Додаток 18
до Інструкції про порядок нарахування і сплати єдиного внеску на загальнообов'язкове державне соціальне страхування
(підпункт 2 пункту 3 розділу VII)

______________________________________
(найменування відповідного органу доходів і зборів,
______________________________________
місцезнаходження)

"___" ____________ 20__ року

________________________
(місце прийняття)

Я, ___________________________________________________________________________________,
                                                               (посада, прізвище, ініціали посадової особи, яка приймає рішення)
прийняв(ла) рішення застосувати
до ___________________________________________________________________________________
                                                                                                (найменування банку)
на підставі пункту 2 частини дванадцятої статті 25 Закону України "Про збір та облік єдиного внеску на загальнообов'язкове державне соціальне страхування" за порушення вимог, передбачених частиною другою статті 24 цього Закону, штрафні санкції у розмірі
__________________________________________________________________________________ грн,
                                                          (сума єдиного внеску, яка підлягає сплаті платником)
які протягом десяти календарних днів після надходження рішення підлягають перерахуванню (сплаті) на рахунок ____________________________________________________________________________,
                                                                                  (найменування відповідного органу доходів і зборів)
N рахунку ___________________, код банку ______________, код за ЄДРПОУ ___________________.

У разі несплати суми штрафу у визначений строк до _________________________________________
                                                                                                                                                        (найменування банку)
будуть вжиті заходи відповідно до чинного законодавства.

Оскарження рішення платником єдиного внеску може бути здійснене до органу доходів і зборів вищого рівня протягом 10 календарних днів, що настають за днем отримання цього рішення, у порядку, визначеному частиною чотирнадцятою статті 25 Закону України "Про збір та облік єдиного внеску на загальнообов'язкове державне соціальне страхування".

У разі несплати суми штрафу в установлений строк рішення передається до органу державної виконавчої служби або до органів Казначейства для стягнення в примусовому порядку протягом року з дати набрання ним чинності.

Дата набрання чинності рішенням: _______________________________________________________
                                                                                  (заповнюється при направленні рішення до органу державної виконавчої
                                                                                   служби або органу Казначейства, потрібне підкреслити)

______________________________
(посада особи, яка прийняла рішення)

_________________
(підпис)

________________________
(ініціали, прізвище)

Перший примірник рішення отримано:

______________________________
(посада особи, яка отримала рішення)

_________________
(підпис)

________________________
(ініціали, прізвище)

М. П.

"___" ____________ 20__ року
     (дата отримання рішення)