Додаток 11
до Інструкції про порядок нарахування і сплати єдиного внеску на загальнообов'язкове державне соціальне страхування
(підпункт 1 пункту 2 розділу VII)

______________________________________
(найменування відповідного органу доходів і зборів,
______________________________________
місцезнаходження)

"___" ____________ 20__ року

________________________
(місце прийняття)

Я, ___________________________________________________________________________________,
                                                        (посада, прізвище, ініціали посадової особи, яка приймає рішення)
на підставі пункту 1 частини одинадцятої статті 25 Закону України "Про збір та облік єдиного внеску на загальнообов'язкове державне соціальне страхування" за ухилення від взяття на облік або несвоєчасне подання заяви про взяття на облік платниками єдиного внеску, на яких не поширюється дія Закону України "Про державну реєстрацію юридичних осіб та фізичних осіб - підприємців та громадських формувань", вирішив(ла) застосувати штрафні санкції до
_____________________________________________________________________________________,
                                                    (найменування / прізвище, ім'я, по батькові платника єдиного внеску)
_______________________________, N рахунку _________________, код банку __________________
(місцезнаходження / місце проживання)
_____________________________________________________________________________________,
                                                                                              (найменування банку)
у таких розмірах: _______________________________________________________________________,
                                                                                                                     (сума у гривнях)
які протягом десяти календарних днів після надходження рішення підлягають перерахуванню (сплаті) на рахунок ____________________________________________________________________________
                                                                               (найменування відповідного органу доходів і зборів)
N рахунку _____________________, код банку _________________, код за ЄДРПОУ ______________
_____________________________________________________________________________________
                                                                                             (найменування банку)

Оскарження рішення платником єдиного внеску може бути здійснене до органу доходів і зборів вищого рівня протягом 10 календарних днів, що настають за днем отримання цього рішення, у порядку, визначеному частиною чотирнадцятою статті 25 Закону України "Про збір та облік єдиного внеску на загальнообов'язкове державне соціальне страхування".

У разі несплати суми штрафу в установлений строк рішення передається до органу державної виконавчої служби або до органів Казначейства для стягнення в примусовому порядку протягом року з дати набрання ним чинності.

Дата набрання чинності рішенням: _______________________________________________________
                                                                                 (заповнюється при направленні рішення до органу державної виконавчої
                                                                                   служби або органу Казначейства, потрібне підкреслити)

______________________________
(посада особи, яка прийняла рішення)

_________________
(підпис)

________________________
(ініціали, прізвище)

Перший примірник рішення отримано:

______________________________
(посада особи, яка отримала рішення)

_________________
(підпис)

________________________
(ініціали, прізвище)

М. П.

"___" ____________ 20__ року
     (дата отримання рішення)