| Я, ___________________________________________________________________________________(посада,
 _____________________________________________________________________________________
 найменування органу поліції, спеціальне звання,
 ____________________________________________________________________________________,
 прізвище, ім'я, по батькові)
 розглянувши справу про адміністративне правопорушення N ________________________________,
 за частиною __ статті ___ КУпАП на громадянина(ку) ______________________________________
 _____________________________________________________________________________________
 (прізвище, ім'я, по батькові)
 у вигляді ____________________________________________________________________________,
 (зазначити вид адміністративного стягнення)
 накладене ____________________________________________________________________________(посада,
 _____________________________________________________________________________________
 найменування органу поліції, спеціальне звання,
 _____________________________________________________________________________________
 прізвище, ім'я, по батькові посадової особи)
 за порушення (невиконання) ____________________________________________________________
 (зазначити суть порушення,
 _____________________________________________________________________________________
 мотиви скарги (протесту)
 _____________________________________________________________________________________
 та результати розгляду)
 _____________________________________________________________________________________
 _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________
 _____________________________________________________________________________________,
 на підставі викладеного, керуючись пунктом 4 статті 293 КУпАП,
 ВИРІШИВ: Постанову про накладення адміністративного стягнення N ______ від "__" _______ 20__ р.,винесену ____________________________________________________________________________
 (зазначити посаду, найменування органу поліції, спеціальне звання
 _____________________________________________________________________________________
 посадової особи, яка винесла постанову, та прийняте рішення)
 _____________________________________________________________________________________(копія рішення по скарзі на постанову по справі про адміністративне правопорушення відповідно до статті 295 КУпАП протягом трьох днів надсилається особі, щодо якої її винесено. У той самий строк копія постанови надсилається потерпілому на його прохання. Про результати розгляду скарги, яка подана прокурором, повідомляється прокуророві)
 Копію рішення надіслано (повідомлено прокурора): вих. N _________ від "___" ____ 20__ р. | 
 
 | ____________________________(посада, найменування органу поліції,
 спеціальне звання)
 | _____________________(підпис)
 | ____________________________(прізвище, ініціали)
 |