Додаток 4
до Інструкції з організації ведення військового обліку військовозобов'язаних і призовників в органах місцевого самоврядування, на підприємствах, в установах, організаціях і навчальних закладах 

Розписка
N ________________________________________

Видана
__________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові)
__________________ року народження

Про те, що військовий квиток (посвідчення про приписку до призовної дільниці), який йому належить,
серія _____________________________________,
N ________________________________________,
прийнятий для _____________________________
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
(вказати, з якою метою; найменування органу чи посадової особи, яка прийняла військовий квиток (посвідчення про приписку до призовної дільниці))

Розписка дійсна до
"___" ______________________ року

Підпис
___________________________________
(прізвище і посада того, хто прийняв військовий квиток, посвідчення про приписку до призовної дільниці)

М. П.

"___" _____________________ 20__ року 

|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|

Корінець розписки
N ____________________________________

Про прийом військового квитка (посвідчення про приписку до призовної дільниці) від військовозобов'язаного (призовника)

1. ____________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)

2. Рік народження ______________________

3. Військове звання
______________________________________

4. З якою метою прийнято військовий квиток (посвідчення про приписку до призовної дільниці)
______________________________________

Підпис _________________________
(прізвище і посада особи, яка прийняла військовий квиток (посвідчення про приписку до призовної дільниці))

Розписка військовозобов'язаного (призовника) в отриманні військового квитка (посвідчення про приписку до призовної дільниці)

"___" __________________ 20__ року