Додаток 10
до Інструкції з організації ведення військового обліку військовозобов'язаних і призовників в органах місцевого самоврядування, на підприємствах, в установах, організаціях і навчальних закладах 

N
з/п 

Прізвище, ім'я та по батькові 

Дата народження 

Місце проживання  

Назва військкомату за місцем проживання 

Перебування на спеціальному обліку 

Примітка 

1 

2 

3 

4 

5 

6 

7