ЗАТВЕРДЖЕНО
Розпорядження Національної комісії, що здійснює державне регулювання у сфері ринків фінансових послуг
07 квітня 2016 року N 718,
наказ Міністерства аграрної політики та продовольства України
07 квітня 2016 року N 131

Культура (назва) _______________

Найменування страховика
__________________________
__________________________

Найменування страхувальника
__________________________
__________________________

  
Загальна площа посіву застрахованої культури, га _______

N Договору ________________

Місцезнаходження __________
__________________________
  

Рівень страхового покриття, % ___

Загальна страхова сума за Договором (страхова вартість врожаю), грн ___________

Тел./факс, e-mail ____________

Номер поля

Площа, га

Фактична врожайність згідно з Актом визначення врожайності N _______, ц/га

Валова продукція
(гр. 2 х гр. 3), ц

1

2

3

4

Сумарна площа, га

Сума валової продукції, ц

Врожайність фактична,
ц/га
(гр. 6 / гр. 5)

5

6

7

Врожайність застрахована (згідно з Договором), ц/га

Врожайність фактична (згідно з гр. 7), ц/га

Ціна одиниці врожаю (згідно з Договором), грн/ц

Площа застрахованої культури (згідно з гр. 5), га

8

9

10

11

(застрахована врожайність - фактична врожайність) ´ ціна одиниці врожаю ´ площа застрахованої культури = сума збитку

((гр. 8) ______ - (гр. 9) ______) ´ (гр. 10) ______ ´ (гр. 11) ______ =
  

сума збитку ____________ грн
  

Коментар виконавця розрахунку страхового відшкодування __________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Дата складання цього Страхового акта ___ ____________ 20__ року

Від імені страховика _________________________ /_________________________________________
М. П. (за наявності)                                 (підпис)                                                                          (посада, П. І. Б.)

Від імені страхувальника _____________________ /_________________________________________
М. П. (за наявності)                                       (підпис)                                                                    (посада, П. І. Б.)