1. Відомості про суб’єкта господарювання

Для юридичної особи:

Для фізичної особи — підприємця:

прізвище

по батькові

код згідно з ЄДРПОУ

реєстраційний номер облікової картки платника податків

форма власності

паспорт:

серія

№ 

виданий

Відомості про керівника суб’єкта господарювання (для юридичної особи):

прізвище

ім’я

по батькові

Місцезнаходження юридичної особи або місце проживання фізичної особи — підприємця

Електронна адреса

2. Відомості про матеріально-технічну базу

Аптечний заклад

найменування аптечного закладу

(за наявності)

аптека, структурним підрозділом якої є аптечний пункт

Аптечний пункт

Місцезнаходження аптечного закладу (індекс, область, район, місто/селище міського типу/ село/селище, вулиця, будинок)

Лікувально-профілактичний заклад, у якому розташований відокремлений підрозділ (для аптечних пунктів)

Режим роботи

вихідні дні

3. Характеристика будівлі, у якій розміщено аптечний заклад (структурний підрозділ)

Створені необхідні умови для доступності осіб з інвалідністю та інших маломобільних груп населення до приміщення аптечного закладу

                                   так          ні  

4. Правова підстава для використання приміщення

Приміщення використовується на праві

власності                       користування   

Документ, що підтверджує право власності або користування приміщенням (із зазначенням дати та номера)

5. Характеристика приміщення, у якому розміщено
аптечний заклад (структурний підрозділ)

Ізольоване приміщення

                                   так          ні  

Кількаповерхове приміщення

                                   так           ні  

якщо “так”, мінімум один із залів обслуговування населення розташований на першому поверсі з обов’язковою організацією одного робочого місця для відпуску лікарських засобів

                                   так           ні  

Наявний загальний вхідний тамбур

                                   так           ні  

якщо “так”, зазначити, з яким приміщенням та не заповнювати відомості щодо наявності окремого самостійного виходу назовні

Наявний окремий самостійний вихід назовні

                                   так           ні  

якщо “ні”, зазначити, де розташований аптечний заклад: в торговельному центрі, санаторно-курортному закладі, готелі, аеропорту, на вокзалі, у лікувально-профілактичному закладі, будинку громадського призначення (крім шкіл, закладів дошкільної освіти та під’їздів житлових будинків), у приміщенні сільської (селищної) ради, підприємстві поштового зв’язку

Зал обслуговування населення розміщено на першому поверсі

                                   так           ні  

якщо “ні”, рівень підлоги залу обслуговування населення не нижче/вище планувального рівня землі більше ніж                на 0,5 метра

                                   так           ні  

Приміщення розташоване у лікувально-профілактичному закладі

                                   так           ні  

якщо “так”, зазначити поверх, на якому розташовано аптечний заклад (структурний підрозділ)

Наявність інженерного обладнання для забезпечення функціонування аптечного закладу:

теплопостачання

наявне                    відсутнє   

наявна                    відсутня   

Структура аптечного закладу (структурного підрозділу) 

Загальна площа,

у тому числі площа:

                          __________ кв. метрів

торговельного залу

    ≥ 18 кв. метрів               так         ні 

(для аптек, розташованих у містах та селищах міського типу, селищах)

    ≥  10 кв. метрів              так         ні 

(для аптек, розташованих у селах)

приміщень для зберігання лікарських засобів

    ≥ 10 кв. метрів               так         ні 

(для аптек, розташованих у містах та селищах міського типу, селищах)

≥  6 кв. метрів               так         ні 

(для аптек, розташованих у селах)

приміщень для персоналу

    ≥  8 кв. метрів               так          ні 

(для аптек, розташованих у містах та селищах міського типу, селищах)

≥  4 кв. метри                 так         ні 

(для аптек, розташованих у селах)

В аптечному закладі (структурному підрозділі) наявні:

вбиральня з рукомийником

                                         так    ні  

місце санітарної обробки рук

                                         так    ні  

6. Облаштування аптечного закладу (структурного підрозділу)

Обладнання для зберігання та відпуску лікарських засобів

шафи        стелажі        холодильник  

сейф         металева шафа                   

екран для захисту від прямої крапельної інфекції 

Наявні технічні засоби для постійного контролю за температурою та відносною вологістю повітря

                           так     ні  

Обладнання службово-побутових приміщень

шафи для роздільного зберігання особистого та технологічного одягу                             

кімната/шафа для інвентарю               

холодильник (для аптек)                     

меблі для вживання їжі (для аптек)       

Наявність промаркованого інвентарю для прибирання, призначеного для прибирання  різних приміщень або зон

                             так    ні  

7. Відомості про кваліфікацію персоналу

Відомості про завідувача аптечного закладу (структурного підрозділу):

прізвище

ім’я

по батькові

освіта, найменування навчального закладу, рік закінчення, номер диплома, спеціальність

номер і дата укладення трудового договору (для фізичної особи — підприємця, який використовує працю найманого фахівця, —обов’язково), номер і дата наказу про призначення на посаду

відповідність кваліфікаційним вимогам

                                     так            ні  

Відомості про уповноважену особу (для аптеки):

прізвище

ім’я

по батькові

освіта, найменування навчального закладу, рік закінчення, номер диплома, спеціальність

номер і дата укладення трудового договору (для фізичної особи — підприємця, який використовує працю найманого фахівця, — обов’язково), номер і дата наказу про покладення обов’язків  уповноваженої особи

відповідність кваліфікаційним вимогам

                                     так            ні  

8. Декларація

Ліцензійним умовам провадження господарської діяльності з виробництва лікарських засобів, оптової, роздрібної торгівлі лікарськими засобами, імпорту лікарських засобів (крім активних фармацевтичних інгредієнтів) відповідаю і зобов’язуюсь їх виконувати

Уся надана у цих відомостях інформація є достовірною та повною

Прізвище, ініціали керівника суб’єкта господарювання або фізичної особи — підприємця

Дата складення цих відомостей