1. Відомості про суб’єкта господарювання

Для юридичної особи:

Для фізичної особи — підприємця:

прізвище

по батькові

код згідно з ЄДРПОУ

реєстраційний номер облікової картки платника податків

форма власності

паспорт:

серія

№

виданий

Відомості про керівника суб’єкта господарювання (для юридичної особи):

прізвище

ім’я

по батькові

Місцезнаходження юридичної особи або місце проживання фізичної особи — підприємця

Електронна адреса

2. Відомості про матеріально-технічну базу

Аптечний склад, номер

найменування аптечного закладу (за наявності)

Місцезнаходження аптечного закладу (індекс, область, район, місто/селище міського типу/село/селище, вулиця, будинок тощо)

В аптечному закладі провадиться/буде провадитися діяльність з:

оптової торгівлі лікарськими засобами

оптової торгівлі виключно медичними газами

Режим роботи

вихідні дні

3. Характеристика будівлі, у якій розміщено аптечний заклад

основне використання

4. Правова підстава для використання приміщення

Приміщення використовується на праві

власності            користування  

Документ, що підтверджує право власності або користування приміщенням (із зазначенням дати та номера)

5. Характеристика приміщення, у якому розміщено аптечний заклад:

ізольоване (вихід назовні)

так 

ні  

так 

ні  

наявна вантажно-розвантажувальна площадка

так 

ні  

приміщення розміщується

на _______ поверсі (поверхах)

Наявність інженерного обладнання:

теплопостачання

наявне                     відсутнє   

припливно-витяжна вентиляція з механічним спонуканням

змішана природно-витяжна вентиляція з механічно-припливною

електричне і природне

наявна                     відсутнє   

Структура аптечного закладу із зазначенням площ приміщень, кв. метрів

Загальна площа аптечного закладу,

у тому числі:

________  кв. метрів

виробничих приміщень (зон):

≥ 250 кв. метрів                   так 

ні  

приміщення для приймання продукції

так 

ні  

приміщення для контролю  якості

так 

ні  

приміщення для карантину

так 

ні  

приміщення для зберігання лікарських засобів

так 

ні  

приміщення для зберігання допоміжних матеріалів, тари

так 

ні  

приміщення для комплектації та відпуску/відвантаження лікарських засобів (експедиційна)

так 

ні  

службово-побутових приміщень:

кімната персоналу (не менше 8 кв. метрів)

так 

ні  

вбиральня (не менше 2 кв. метрів)

так 

ні  

допоміжні приміщення (приміщення або шафи для зберігання предметів прибирання) площею не менше 4 кв. метрів

так 

ні  

Розміщення приміщень виключає необхідність проходу працівників для переодягання у спеціальний одяг через виробничі приміщення

так 

ні  

Прохід до побутових та допоміжних приміщень здійснюється не через виробничі приміщення

так 

ні  

6. Облаштування аптечного закладу

Наявне обладнання для зберігання та відпуску лікарських засобів

шафи             

холодильник    

стелажі     

сейф         

Наявні технічні засоби для постійного контролю за температурою та відносною вологістю повітря

так 

ні  

Обладнання службово-побутових приміщень

шафи      холодильник     

меблі для вживання їжі   

Наявний промаркований інвентар для прибирання різних приміщень та/або зон за призначенням

так 

ні  

Поверхня виробничого устатковання підлягає вологому прибиранню з використанням дезінфекційних засобів

так 

ні  

Покриття допускає вологе прибирання виробничих приміщень з використанням дезінфекційних засобів:

так 

так 

ні  

ні  

7. Відомості про кваліфікацію персоналу

Відомості про завідувача аптечного закладу (структурного підрозділу):

прізвище

ім’я

по батькові

освіта, найменування навчального закладу, рік закінчення, номер диплома, спеціальність

номер і дата укладення трудового договору (для фізичної особи — підприємця, який використовує працю найманого фахівця, — обов’язково), номер і дата наказу про призначення на посаду

відповідність кваліфікаційним вимогам

так 

ні  

Відомості про уповноважену особу:

прізвище

ім’я

по батькові

телефон

освіта, найменування навчального закладу, рік закінчення, номер диплома, спеціальність

номер і дата укладення трудового договору (для фізичної особи — підприємця, який використовує працю найманого фахівця — обов’язково), номер і дата наказу про покладення обов’язків уповноваженої особи

відповідність кваліфікаційним вимогам

так 

ні  

8. Декларація

Ліцензійним умовам провадження господарської діяльності з виробництва лікарських засобів, оптової, роздрібної торгівлі лікарськими засобами, імпорту лікарських засобів (крім активних фармацевтичних інгредієнтів) відповідаю і зобов’язуюсь їх виконувати

Уся надана у цих відомостях інформація є достовірною та повною

Прізвище, ініціали керівника суб’єкта господарювання або фізичної особи — підприємця

Дата складення цих відомостей