Додаток 2
до Ліцензійних умов

"___" ____________ 20__ року

1. Найменування (повне найменування) юридичної особи або прізвище, ім'я та по батькові фізичної особи - підприємця

2. Реквізити (найменування, дата, номер) документа, що є підставою для користування приміщенням (зазначити дату та номер документа, що посвідчує право власності або користування приміщенням / договір оренди, свідоцтво про право власності тощо) ________________________________________

3. Реквізити акта санітарно-епідеміологічного обстеження об'єкта
_____________________________________________________________________________________
                                                                       (дата, номер, ким виданий, на яку адресу видано)

4. Перелік наявних приміщень та їх оснащення

Порядковий номер

Найменування структурного підрозділу

Найменування приміщення (кабінету) та його площа

Перелік оснащення (медична техніка, вироби медичного призначення, апаратура, прилади, інструментарій)

Технічний стан, рік випуску

найменування

кількість

Загальна площа приміщень _______________

5. Перелік засобів вимірювальної техніки, що перебувають в експлуатації та підлягають метрологічній повірці

Порядковий номер

Сфера застосування засобів вимірювальної техніки

Найменування засобів вимірювальної техніки

Кількість

Дата останньої повірки

Реквізити документа про метрологічну повірку

місяць

рік

6. Відомості про відповідність кваліфікаційним вимогам працівників

Порядковий номер

Прізвище, ім'я, по батькові

Займана посада працівника

Дата і номер документа щодо прийняття на роботу

Основна робота або за сумісництвом (фізична особа - підприємець зазначає дату, з якої займається таким видом діяльності)

Диплом (спеціальність, серія, номер, дата, ким видано) та спеціальність у разі проходження інтернатури

Документ, який підтверджує кваліфікацію

7. Відомості про керівника банку пуповинної крові, інших тканин і клітин людини

Порядковий номер

Прізвище, ім'я, по батькові

Займана посада

Дата і номер документа щодо прийняття на посаду керівника

Основна робота або за сумісництвом

Відомості про освіту (спеціальність, серія, номер, дата, ким видано)

Достовірність наданої інформації підтверджую та ознайомлений, що подання недостовірних даних у документах, що додаються до заяви про отримання ліцензії на провадження господарської діяльності банків пуповинної крові, інших тканин і клітин людини, є підставою для відмови у видачі ліцензії та анулювання ліцензії (відповідно до статей 12, 13 та 16 Закону України "Про ліцензування видів господарської діяльності").

Заявник

_________________
(дата)

_________________
(підпис)

__________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)

М. П. (за наявності)

Сторінки відомостей нумеруються, прошиваються, засвідчуються підписом та скріплюються печаткою заявника (за наявності).