Додаток 7
до Інструкції про порядок нарахування і сплати єдиного внеску на загальнообов'язкове державне соціальне страхування
(пункт 4 розділу VI)

______________________________________
(найменування відповідного органу доходів і зборів)
______________________________________
                            (місцезнаходження)

Корінець вимоги

від "___" ____________ 20__ року

Виставлена (платнику, органам державної виконавчої служби):
                  (потрібне підкреслити)
______________________________
      (прізвище, ім'я, по батькові платника
                       єдиного внеску)
______________________________
             (дата народження платника)
______________________________
           (місце проживання платника)
______________________________
(реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія та номер паспорта (для фізичних осіб, які мають відмітку в паспорті про право здійснювати будь-які платежі за серією та номером паспорта))

Загальна сума боргу платника єдиного внеску станом на
"___" ____________ 20__ року

становить ________ грн _____ коп.,

у т. ч.

недоїмка зі сплати єдиного внеску:
______ грн _____ коп.,

штрафи: __________ грн _____ коп.,

пеня: ____________ грн _____ коп.

Вимога про сплату боргу (недоїмки)

Станом на "___" ____________ 20__ року заборгованість зі сплати єдиного внеску, штрафів, пені (потрібне підкреслити)
____________________________________________________
                      (прізвище, ім'я, по батькові платника єдиного внеску)

     (реєстраційний номер платника)

____________________________________________________
                                      (дата народження платника)
____________________________________________________
                                     (місце проживання платника)
____________________________________________________
                     (рахунки в установах банку (найменування банку))
становить ______________________ грн ________ коп.

Відповідно до статті 25 Закону України "Про збір та облік єдиного внеску на загальнообов'язкове державне соціальне страхування" та на підставі даних інформаційної системи органу доходів і зборів, акта документальної перевірки від __________ N ________, рішень від ___________ N ________
____________________________________________________
                      (найменування відповідного органу доходів і зборів)

1. ВИМАГАЄ сплатити (недоїмку, штрафи та пеню) в сумі:
                                                               (потрібне підкреслити)

______________________________
Керівник (заступник керівника)
______________________________
(найменування відповідного органу доходів і зборів)
_________   ___________________
     (підпис)             (ініціали, прізвище)

     М. П.

Вимогу отримав:
______________________________
                     (ініціали, прізвище)
______________________________
                               (підпис)

"___" ____________ 20__ року

У разі надіслання вимоги листом з повідомленням про вручення проставляється дата вручення, зазначена у повідомленні про вручення.

2. Оскарження вимоги про сплату недоїмки платником єдиного внеску може бути здійснене до органу доходів і зборів вищого рівня або суду протягом 10 календарних днів, що настають за днем отримання цієї вимоги, у порядку, визначеному частиною четвертою статті 25 Закону України "Про збір та облік єдиного внеску на загальнообов'язкове державне соціальне страхування".

3. Суми, зазначені у вимозі, підлягають сплаті протягом 10 календарних днів з дня одержання цієї вимоги на зазначені рахунки органу доходів і зборів, відкриті у відповідному органі Казначейства __________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
МФО ______________________

4. У разі несплати суми боргу, зазначеної у пункті 1 цієї вимоги, ця вимога передається до органу державної виконавчої служби для стягнення в примусовому порядку протягом року з дати, зазначеної в пункті 5 цієї вимоги.

5. __________________________________________________
                        (дата набрання чинності вимогою про сплату боргу)

Керівник (заступник керівника)
_____________________    _________    _________________
 (найменування відповідного             (підпис)              (ініціали, прізвище)
       органу доходів і зборів)

Виконавець _________________________________
                                                            (прізвище, тел.)

М. П.