Додаток 48
до Порядку

___________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові фізичної
___________________________________
особи/найменування юридичної особи)
___________________________________
(місце проживання фізичної особи /
___________________________________
місцезнаходження юридичної особи)

Відомості про документ

<дата та номер документа, з якого надається витяг>

Дата формування

<число, місяць та рік формування витягу з документа>

Надано на заяву

<найменування органу державної влади / органу місцевого самоврядування / прізвище, ім'я та по батькові фізичної особи, за заявою якого/якої надано витяг>

Відомості з документа Державного земельного кадастру

(надаються відомості згідно з отриманим запитом в межах відомостей, внесених до Державного земельного кадастру)

_________________________________________________________________
(найменування органу, уповноваженою особою якого підготовлено та надано витяг)

особа, яка уповноважена надавати відомості з Державного земельного кадастру

____________
(підпис)

________________
(ініціали та прізвище)

М. П.

____________
Створено за допомогою програмного забезпечення Державного земельного кадастру.