Зразок бланку (форма шаблону) Заяви-анкети на оформлення (продовження строку дії) посвідчення особи моряка:
Образец бланка (форма шаблона) Заявления-анкеты на оформление (продление срока действия) удостоверения личности моряка:
|
Додаток 1
до Інструкції про порядок видачі, зберігання і знищення посвідчення особи моряка
(пункт 8 розділу II)
|
Заява-анкета
|
Прошу оформити (продовжити строк дії) посвідчення особи моряка
|
|
(прізвище, ім'я, по батькові пишуться друкованими літерами або
машинописним текстом (у разі їх зміни в дужках вказуються попередні дані й причина їх зміни))
|
П. І. Б. (українською
мовою) _______________________________________________________
|
|
П. І. Б. (англійською
мовою) _______________________________________________________
|
|
|
|
Дата народження (число, місяць, рік). Місце народження (держава, область, населений пункт)
|
|
Освіта, найменування навчального закладу, дата закінчення, спеціальність та/або реквізити трудового договору
|
|
Трудова діяльність за останні 5 років
|
|
Місяць, рік
|
Найменування установи
|
Адреса
|
|
з
|
до
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Зріст:
|
Колір очей:
|
Особливі прикмети:
|
|
Примітка. Розміри поля для вклеювання фотокартки повинні відповідати розмірам та вимогам до фотокартки, викладеним в пункті 11 Інструкції про порядок видачі, зберігання і знищення посвідчення особи моряка.
|
|
Період розгляду заяви:
|
стандартний 
|
терміновий
|
|
Мета звернення:
|
видача
|
обмін
|
продовження строку дії* 
|
| |
|
|
|
|
|
|
____________
* Надається посвідчення особи моряка.
|
|
Відомості, зазначені в цій анкеті, підтверджую та їх перевірку не заперечую. Відповідно до Закону України "Про захист персональних даних" даю згоду на обробку персональних даних.
|
|
__________________________
(дата)
|
____________________________
(підпис заявника)
|
|
Дані анкети звірив
|
|
|
__________________________
(дата)
|
____________________________
(підпис працівника СКМП)
|
Нравится? Лайкни!
|