Додаток
до Положення про вищу атестаційну комісію з проведення державної атестації дитячих закладів оздоровлення та відпочинку
(пункт 1 розділу II)

Заявник ______________________________________________________________________________
                                                             (найменування дитячого закладу оздоровлення та відпочинку)
_____________________________________________________________________________________
                                                                                                (місцезнаходження)
_____________________________________________________________________________________
                                                                                             (телефон/факс, e-mail)

номер у Державному реєстрі ____________________________________________________________

Керівник/власник ______________________________________________________________________
                                                                                     (найменування юридичної особи)
_____________________________________________________________________________________
                                                                                               (місцезнаходження)
_____________________________________________________________________________________
                                                                                              (телефон/факс, e-mail)

Дата отримання висновку, що оскаржується _______________________________________________

Причина оскарження висновку __________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
                                                                                   (зазначити спірні пункти акта)

Змістовне обґрунтування оскарження _____________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Перелік матеріалів, що додаються, засвідчується підписом та печаткою керівника/власника (за наявності).

_______________________________
(керівник/власник дитячого
закладу оздоровлення та відпочинку)

_________________
(підпис)

_____________________
(П. І. Б.)

М. П. у разі наявності

"___" ____________ 20__ року