Зразок бланку (форма шаблону) Заяви на переоформлення ліцензії:

Образец бланка (форма шаблона) Заявления на переоформление лицензии:

                    Додаток 14
до Ліцензійних умов

____________________________
(найменування органу ліцензування)

ЗАЯВА
на переоформлення ліцензії

Ліцензіат ____________________________________________________

_____________________________________________________________

(найменування, місцезнаходження юридичної особи)

_____________________________________________________________

(прізвище, ім’я, по батькові керівника юридичної особи)

_____________________________________________________________

(прізвище, ім’я, по батькові фізичної особи — підприємця)

_____________________________________________________________

(серія, номер паспорта, дата видачі,

_____________________________________________________________

орган, що видав паспорт, місце проживання)

Номер телефону ____________ Адреса електронної пошти _________

Реєстраційний номер облікової картки платника податків (для фізичної особи — підприємця)* ____________________________________________

Ідентифікаційний код юридичної особи ___________________________

Вид господарської діяльності, на яку було видано ліцензію, __________

_________________________________________________________________

Дата видачі і серія, номер (за наявності) ліцензії __________________

Прошу переоформити ліцензію у зв’язку з ________________________

(підстави)

Перелік документів, що додаються до заяви про переоформлення ліцензії та підтверджують наявність підстав для переоформлення ліцензії:

________________________________________________________________

Крім електронного вигляду, бажаю отримати переоформлену ліцензію на паперовому носії:

Про рішення, прийняте за результатами розгляду цієї заяви, повідомити:

“___” ___________ 20__ року

Дата і номер реєстрації заяви “___” _________ 20__ року № ________

“___” ___________ 20__ року

____________

* Для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідному контролюючому органу і мають відмітку в паспорті, — серія та номер паспорта.

Нравится? Лайкни!