Додаток 1
до Стандартного договору страхування майбутнього врожаю озимих зернових сільськогосподарських культур з державною підтримкою від сільськогосподарських ризиків на весняно-літній період вирощування (страховий продукт 3)
(пункт 1 розділу VI)

_________________________________________
(найменування страховика)

(заповнюються всі поля цієї Заяви; відсутність заповнених полів дає право страховику не приймати цю Заяву до розгляду)

1. Страхувальник:

Повне найменування

Місцезнаходження

Код за ЄДРПОУ

Тел., факс, e-mail

Банківські реквізити

в особі _______________________________________________________________________________,
                                                                                              (посада, прізвище, ім'я, по батькові)
що діє на підставі _______________________________________________________________________
                                                                                                         (статуту, положення, довіреності тощо)
від ___ ____________ 20__ року.

Прошу укласти Стандартний договір страхування майбутнього врожаю озимих зернових сільськогосподарських культур з державною підтримкою від сільськогосподарських ризиків на весняно-літній період вирощування (страховий продукт 3) (далі - Договір) терміном дії з ___ ____________ 20__ року по ___ ____________ 20__ року відповідно до Умов страхування майбутнього врожаю озимих зернових сільськогосподарських культур з державною підтримкою від сільськогосподарських ризиків на весняно-літній період вирощування (страховий продукт 3), затверджених розпорядженням Національної комісії, що здійснює державне регулювання у сфері ринків фінансових послуг, від 07 квітня 2016 року N 718 та наказом Міністерства аграрної політики та продовольства України від 07 квітня 2016 року N 131, зареєстрованих у Міністерстві юстиції України 27 квітня 2016 року за N 649/28779.

2. Щодо площі вирощування озимої зернової сільськогосподарської культури, заявленої на страхування, укладено (укладається) договір застави (позначити знаком "V")

  Так

  Ні

Реквізити договору застави (у разі його укладення):

Договір застави від ___ ____________ 20__ року N ______________

Кредитний договір / Форвардний контракт від ___ ____________ 20__ року N ______

Заставодержатель _____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
                                                                         (найменування, місцезнаходження, код за ЄДРПОУ)

3. Інша інформація:

1) інформація щодо наявності інших чинних договорів страхування стосовно озимої зернової сільськогосподарської культури, заявленої на страхування (позначити знаком "V")

  Так

  Ні

2) інформація про інші договори страхування (у разі їх укладення):

Страхова компанія

Застраховані культури

Страхові ризики

4. Рівень страхового покриття у відсотках (позначити знаком "V"):

  50,  55,  60,  65,  70 відсотків.

5. Ціна одиниці врожаю ____________________ грн/ц.

6. Інформація про озиму зернову сільськогосподарську культуру, що передається на страхування:

1) назва озимої зернової сільськогосподарської культури ______________________________________;

2) загальна площа посіву озимої зернової сільськогосподарської культури, що страхується (згідно з інформацією страхувальника, завіреною підписом керівника та печаткою (за наявності)) _________________________ га;

3) спосіб посіву (ширина міжрядь) ________________________________________________________;

4) посівна площа озимої зернової сільськогосподарської культури, що страхується, за структурними підрозділами страхувальника у поточному році

Номер поля згідно з картою-
схемою

Розмір поля, га

Місце розташування

Попередник

Назва сорту чи гібрида

Дата початку сівби

Дата закінчення сівби

назва регіону

район

назва населеного пункту та/або селищної (сільської) ради розташування поля

1

2

3

4

5

6

7

8

9

5) характеристика посівного матеріалу (якщо для посіву використовувалось декілька сортів (гібридів), для кожного заповнюється окремий рядок)

Назва сорту (гібрида)*

Рекомен-
дована зона для вирощу-
вання

Рекомен-
дована норма висіву, млн шт/га або кг/га

Номер та дата документа на насіння (сертифікат на насіння)

Найменування державного органу, який видав документ

Категорія (генерація)

Маса 1 тис. насінин, г

Схожість, %

Чистота, %

1

2

3

4

5

6

7

8

9

____________
* Занесені до Державного реєстру сортів рослин, придатних для поширення в Україні, на час укладання Договору.

6) інформація щодо походження посівного матеріалу:

  власного виробництва

  придбаний у юридичної особи,
      що спеціалізується на продажу
      посівного матеріалу

найменування та місцезнаходження юридичної особи - виробника посівного матеріалу _____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________;

рік виробництва посівного матеріалу _____________;

7) інформація щодо протруєння посівного матеріалу:

препарат _____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________;

кількість препарату на 1 тонну посівного матеріалу __________________________________________.

7. Площа посіву і врожайність сільськогосподарської культури, що передається на страхування, протягом останніх 5 років (відповідно до даних форми N 29-сг "Підсумки збору врожаю сільськогосподарських культур, плодів, ягід та винограду на 1 грудня 20__ року", затвердженої наказом Державної служби статистики України від 14 червня 2013 року N 181 (далі - форма N 29-сг)):

Рік

Посівна площа, га

Площа культури, що відновила вегетацію навесні, га

Зібрана площа, га

Валовий збір, ц

Врожайність для цілей страхування, ц/га (6 = 5/3)

1

2

3

4

5

6

20__

20__

20__

20__

20__

Середня* врожайність культури для цілей страхування, ц/га

____________
* Середнє арифметичне за останні 5 років (гр. 6).

8. Інформація про стан посівів (рослин) озимих зернових сільськогосподарських культур, що передаються на страхування, станом на день складання цієї Заяви (на ___ ____________ 20__ року):

Номер поля

Розмір поля, га

Густота стояння рослин (щільність), шт/м кв

Фаза розвитку рослин

Інформація про наявні пошкодження, загибель чи хвороби рослин, інші несприятливі умови розвитку рослин

1

2

3

4

5

9. Інформація про об'єкт, який підлягає страхуванню:

Чи є документи, що підтверджують право використання сільськогосподарських угідь?

так  ні  

Чи використовуються тільки сорти озимих зернових сільськогосподарських культур, визначені Державним реєстром сортів рослин, придатних для поширення в Україні?

так  ні  

Чи є досвід у вирощуванні зазначених озимих зернових сільськогосподарських культур (три роки і більше)?

так  ні  

Чи є попередження Українського гідрометеорологічного центру про стихійні гідрометеорологічні явища на території страхування на час подання цієї Заяви та на весняно-літній період вегетації?

так  ні  

Чи відомі інші обставини, що мають суттєве значення для визначення ймовірності настання страхового випадку та розміру можливих збитків (страхового ризику)?

Якщо так, зазначаються які: ____________________________________________
_____________________________________________________________________
  

так  ні  

Чи був збиток щодо озимої зернової сільськогосподарської культури, що передається на страхування, за останні три роки?

Якщо так, вказуються причина та розмір збитку:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
  

так  ні  

Я заявляю, що всі зазначені вище дані є достовірними та жодна інформація про предмет Договору не була прихована.

Я згоден з тим, що ця Заява, підписана мною або за моїм дорученням, стане підставою для укладення Договору.

Я поінформований(а) про те, що заповнення цієї Заяви жодним чином не зобов'язує мене вступати у правовідносини зі страховиком, а страховика у правовідносини зі мною, а також про те, що у разі недостовірності зазначеної у цій Заяві інформації про об'єкт, що страхується, страховик має право відмовити у виплаті страхового відшкодування.

___ ____________ 20__ року

Представник страхувальника _____________________________________________________________
                                                                                                                      (підпис, посада, прізвище та ініціали)

М. П. (за наявності)

Надана Вами інформація є основою для оцінки можливості укладання Договору та розрахунку страхового платежу. Недостовірна інформація може призвести до неправильної оцінки можливості настання того чи іншого ризику, що в майбутньому може стати причиною відмови у страхуванні.

Заповнення і підписання цієї Заяви не зобов'язує Сторони укладати Договір.

Кожна сторінка цієї Заяви повинна бути завірена підписом і печаткою (за наявності) страхувальника.

При проведенні огляду посівів Ви повинні надати додаткову інформацію про об'єкт страхування, а саме:

копію карти-схеми землекористування з відміченими полями озимої зернової сільськогосподарської культури, що передаються на страхування;

копію сертифіката на насіння України відповідної сільськогосподарської культури;

дані про середню врожайність сільськогосподарської культури, вирощеної сільськогосподарським товаровиробником за останні п'ять років, або середню врожайність культури по району за ці роки, якщо такі дані у сільськогосподарського товаровиробника відсутні або культура ним не вирощувалась;

копії форм 29-сг господарства за останні 5 років (або роки, в яких здійснювалося вирощування відповідної сільськогосподарської культури)*.

____________
* Копії форм 29-сг надаються лише на окрему вимогу страховика.