Додаток 1
до Стандартного договору страхування майбутнього врожаю сої з державною підтримкою від сільськогосподарських ризиків на весь період вирощування (страховий продукт 1)
(пункт 1 розділу VI)

____________________________________
(найменування страховика)

(заповнюються всі поля цієї Заяви; відсутність заповнених полів дає право страховику не приймати цю Заяву до розгляду)

1. Страхувальник:

Повне найменування

Місцезнаходження

Код за ЄДРПОУ

Тел., факс, e-mail

Банківські реквізити

в особі _______________________________________________________________________________,
                                                                                                  (посада, прізвище, ім'я, по батькові)
що діє на підставі _______________________________________________________________________
                                                                                                        (статуту, положення, довіреності тощо)
від ___ ____________ 20__ року.

Прошу укласти Стандартний договір страхування майбутнього врожаю сої з державною підтримкою від сільськогосподарських ризиків на весь період вирощування (страховий продукт 1) (далі - Договір) терміном дії з ___ ____________ 20__ року по ___ ____________ 20__ року відповідно до Умов страхування майбутнього врожаю сої з державною підтримкою від сільськогосподарських ризиків на весь період вирощування (страховий продукт 1), затверджених розпорядженням Національної комісії, що здійснює державне регулювання у сфері ринків фінансових послуг, від 30 червня 2016 року N 1430 та наказом Міністерства аграрної політики та продовольства України від 30 червня 2016 року N 220, зареєстрованих у Міністерстві юстиції України 25 липня 2016 року за N 1023/29153.

2. Щодо площі вирощування сої, заявленої на страхування, укладено (укладається) договір застави (позначити знаком "V"):

  так

  ні

Реквізити договору застави (у разі його укладення):

Договір застави від ___ ____________ 20__ року N _____________

Кредитний договір / Форвардний контракт від ___ ____________ 20__ року N _____________

Заставодержатель ______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________.
                                                                           (найменування, місцезнаходження, код за ЄДРПОУ)

3. Інша інформація:

1) щодо наявності інших чинних договорів страхування стосовно сої, заявленої на страхування (обране позначити знаком "V"):

  так

  ні

2) щодо інших договорів страхування (у разі їх укладення):

Страхова компанія

Страхові ризики

4. Рівень страхового покриття у відсотках (обране позначити знаком "V"):

  50,  55,  60,  65,  70,  75,  80,  85 відсотків.

5. Ціна одиниці врожаю ___________________ грн/ц.

6. Інформація про сою, що передається на страхування:

1) загальна площа посіву сої, що страхується (згідно з інформацією страхувальника, завіреною підписом керівника та печаткою (за наявності)), ____________ га;

2) спосіб посіву (ширина міжрядь) ________________________________________________________;

3) посівна площа сої, що страхується, за структурними підрозділами страхувальника у поточному році

Номер поля згідно з картою-
схемою

Розмір поля, га

Місце розташування

Попередник

Назва сорту чи гібрида

Дата початку сівби

Дата закінчення сівби

назва регіону

район

назва населеного пункту та/або селищної (сільської) ради розташування поля

1

2

3

4

5

6

7

8

9

4) характеристика посівного матеріалу (якщо для посіву використовувалось декілька сортів (гібридів), для кожного заповнюється окремий рядок)

Назва сорту (гібрида)*

Рекомен-
дована зона для вирощу-
вання

Рекомен-
дована норма висіву, тис. шт/га або кг/га

Номер та дата документа на насіння (сертифікат на насіння)

Найменування державного органу, який видав документ

Репро-
дукція

Маса 1 тис. насінин, г

Схожість, %

Чистота, %

1

2

3

4

5

6

7

8

9

____________
* Занесені до Державного реєстру сортів рослин, придатних для поширення в Україні, на час укладання Договору.

5) інформація щодо походження посівного матеріалу:

  власного виробництва

  придбаний у юридичної особи,
      що спеціалізується на продажу
      посівного матеріалу

найменування та місцезнаходження юридичної особи - виробника посівного матеріалу
______________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________;

рік виробництва посівного матеріалу ______________________________________________________;

6) інформація щодо протруєння посівного матеріалу:

препарат ______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________;

кількість препарату на 1 тонну посівного матеріалу __________________________________________.

7. Площа посіву і врожайність сої, що передається на страхування, протягом останніх 5 років:

Рік

Посівна площа, га

Зібрана площа, га

Валовий збір, ц

Врожайність для цілей страхування, ц/га (5 = 4 / 2)

1

2

3

4

5

20__

20__

20__

20__

20__

Середня* врожайність сої для цілей страхування, ц/га

____________
* Середнє арифметичне за останні 5 років (гр. 5).

8. Інформація про стан посівів (рослин) сої, що передається на страхування, станом на день складання цієї Заяви (на ___ ____________ 20__ року):

Номер поля

Розмір поля, га

Густота стояння рослин (щільність), шт/м кв.

Фаза розвитку рослин

Інформація про наявні пошкодження, загибель чи хвороби рослин, інші несприятливі умови розвитку рослин

1

2

3

4

5

9. Інформація про об'єкт, який підлягає страхуванню:

Чи є документи, що підтверджують право використання сільськогосподарських угідь?

так  ні  

Чи використовуються тільки сорти сої, визначені Державним реєстром сортів рослин, придатних для поширення в Україні?

так  ні  

Чи є досвід щодо вирощування сої (три роки і більше)?

так  ні  

Чи надходило попередження Українського гідрометеорологічного центру про стихійні гідрометеорологічні явища на території страхування на час подання цієї Заяви та на період вегетації сої?

так  ні  

Чи відомі інші обставини, що мають суттєве значення для визначення ймовірності настання страхового випадку та розміру можливих збитків (страхового ризику)?

Якщо так, зазначаються які: ________________________________________________
________________________________________________________________________
  

так  ні  

Чи був збиток щодо сої, що передається на страхування, за останні три роки?
  
  

Якщо так, вказуються причина та розмір збитку:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
  

так  ні  

Я заявляю, що всі зазначені вище дані є достовірними та жодна інформація про предмет Договору не була прихована.

Я згоден(на) з тим, що ця Заява, підписана мною або за моїм дорученням, стане підставою для укладення Договору.

Я поінформований(а) про те, що заповнення цієї Заяви жодним чином не зобов'язує мене вступати у правовідносини зі страховиком, а страховика у правовідносини зі мною, а також про те, що у разі недостовірності зазначеної у цій Заяві інформації про об'єкт, що страхується, страховик має право відмовити у виплаті страхового відшкодування.

___ ____________ 20__ року

Страхувальник (представник страхувальника) _______________________________________________
                                                                                                                                       (підпис, посада, прізвище та ініціали)

М. П. (за наявності)

Надана Вами інформація є основою для оцінки можливості укладання Договору та розрахунку страхового платежу. Недостовірна інформація може призвести до неправильної оцінки можливості настання того чи іншого ризику, що в майбутньому може стати причиною відмови у страхуванні;

Заповнення і підписання цієї Заяви не зобов'язує Сторони укладати Договір.

Кожна сторінка цієї Заяви повинна бути завірена підписом і печаткою (за наявності) страхувальника.

При проведенні огляду посівів Ви повинні надати додаткову інформацію про об'єкт страхування, а саме:

копію карти-схеми землекористування з відміченими полями сої, що передаються на страхування;

копію сертифіката на насіння України щодо сої;

дані про середню врожайність сої, вирощеної сільськогосподарським товаровиробником за останні 5 років, або середню врожайність сої по району за ці роки, якщо такі дані у сільськогосподарського товаровиробника відсутні або культура ним не вирощувалась.