Додаток 1
до Порядку подання платником податків заяви про проведення документальної невиїзної позапланової електронної перевірки та прийняття рішення контролюючим органом про проведення такої перевірки
(пункт 1 розділу II)

1.       
          податковий номер платника податків ¹ або серія та номер паспорта ²

2. Найменування (прізвище, ім'я, по батькові) платника податків

3. Місцезнаходження (місце проживання) платника податків

Контактний телефон    Факс  

4. Дата державної реєстрації платника податків   

5. Відомості про посадових осіб платника податків

5.1. КЕРІВНИК:                                                                                   
                                                                                                                                                 податковий номер / номер та серія паспорта ²

^{5.2. ГОЛОВНИЙ БУХГАЛТЕР АБО ОСОБА, НА ЯКУ                 
ПОКЛАДЕНО ВЕДЕННЯ БУХГАЛТЕРСЬКОГО ОБЛІКУ:      податковий номер / номер та серія паспорта 2}

^{5.3. ОСОБА, ЯКА ПОДАЄ ЗАЯВУ (ПРЕДСТАВНИК ПЛАТНИКА):
                                                                                                                 
                                                                                                            податковий номер / номер та серія паспорта 2}

^{____________
1 Код ЄДРПОУ - для юридичних осіб та відокремлених підрозділів, які включаються до ЄДРПОУ;
реєстраційний номер облікової картки платника податків - для фізичних осіб;
реєстраційний (обліковий) номер платника податків, який присвоюється контролюючим органом - для юридичних осіб та відокремлених підрозділів юридичних осіб, які не включаються до ЄДРПОУ}

^{2 Для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку у паспорті}

^{6. Податкові періоди господарської діяльності, що підлягають електронній перевірці:}

^{з             по   
(податковий період, що охоплює один календарний рік та більше)}

^{7. Система оподаткування, що застосовується платником податків:}

^{спрощена система оподаткування, обліку та звітності}   

^{загальна система оподаткування}   

^{8. Підлягає перевірці правильність обчислення:}

^{Єдиний податок}   

^{Податок на прибуток підприємств}   

^{Податок на додану вартість}   

^{Податок на доходи фізичних осіб}   

^{Інші податки за наявності технічної можливості їх перевірки контролюючим органом}

^{9. Чи ведеться в електронному вигляді бухгалтерський облік відповідно до Інструкції про застосування Плану рахунків бухгалтерського обліку активів, капіталу, зобов'язань і господарських операцій підприємств і організацій, затвердженої наказом Міністерства фінансів України від 30 листопада 1999 року N 291, зареєстрованої в Міністерстві юстиції України 21 грудня 1999 року за N 893/4186 (із змінами):}

^{Так                        Ні}   

^{10. Чи ведуться в електронному вигляді первинні документи, які підтверджують правомірність ведення бухгалтерського обліку:}

^{Так                         Ні                        Частково}   

^{11. Чи подає платник податків до контролюючого органу в електронній формі з дотриманням умови щодо реєстрації електронного підпису підзвітних осіб документи, які відповідно до Податкового кодексу України пов'язані з обчисленням та сплатою податків і зборів, у форматі, встановленому відповідно до пункту 85.2 статті 85 глави 8 розділу II Кодексу:}

^{Так                        Ні}   

^{12. Чи відповідає фактична діяльність платника діяльності, передбаченій пунктом 291.5 статті 291 глави 1 розділу XIV Податкового кодексу України:}

^{Так                        Ні}   

^{13. Для платників податків, що сплачують єдиний податок, слід зазначити:}

^{1) групу платника єдиного податку}   

^{2) середньооблікову кількість працівників}   

^{3) обсяг доходу, отриманого платником податків, у розрізі податкових періодів, що підлягають електронній перевірці:}

   податковий квартал   року -   грн

   податковий квартал   року -   грн

   податковий квартал   року -   грн

   податковий квартал   року -   грн

   податковий квартал   року -   грн

   податковий квартал   року -   грн

   податковий квартал   року -   грн

   податковий квартал   року -   грн

   податковий квартал   року -   грн

   податковий квартал   року -   грн

   податковий квартал   року -   грн

   податковий квартал   року -   грн

4) фактичні види діяльності:

Фактичні види економічної діяльності

Примітка

код діяльності

назва виду діяльності

14. Підтверджую, що дані, зазначені в цій заяві, а також надані для проведення електронної перевірки документи є достовірними та подані в повному обсязі.

_________________________
(П. І. Б.)

____________
(підпис)

"___" ____________ 20__ року
(дата)

М. П.
(за наявності)