Зразок бланка (форма шаблону) заяви:
Додаток 5
до Ліцензійних умов
Державна архітектурно-будівельна інспекція України
ЗАЯВА
про анулювання ліцензії на провадження господарської діяльності
з будівництва __________________________ складності
IV категорії або IV і V категорій
|
1. Найменування юридичної особи (із зазначенням організаційно-правової форми) або прізвище, ім’я та по батькові фізичної особи — підприємця
|
_________________________________________________________
|
|
2. Місцезнаходження юридичної особи або місце проживання фізичної особи — підприємця
|
______________________________________________
|
|
3. Керівник юридичної особи (посада, прізвище, ім’я, по батькові)
|
______________________________________________
|
|
4. Контактні телефони (номер телефону, за наявності — номер факсу), електронна адреса
|
______________________________________________
|
|
5. Наявність у юридичної особи філій, інших відокремлених підрозділів, якими провадиться заявлена діяльність (із зазначенням їх найменування та місцезнаходження)
|
_________________________________________________________________
|
|
6. Для юридичної особи — ідентифікаційний код згідно з ЄДРПОУ
7. Для фізичної особи — підприємця:
реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія та номер паспорта (для особи, яка через свої релігійні переконання відмовилася від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків, повідомила про це відповідний орган доходів і зборів та має відповідну відмітку в паспорті)
|
________________________________________________________________________
|
|
8. Банківські реквізити: номер рахунка, найменування банку, МФО (зазначаються юридичною особою обов’язково, фізичною особою — підприємцем — за наявності)
|
__________________________________________________________
|
|
|
|
9. Прошу анулювати ліцензію на провадження господарської діяльності з будівництва об’єктів ___________________________ складності
IV категорії або IV і V категорій
_________________________________________________________________
(серія та номер ліцензії (за наявності); номер і дата прийняття рішення про видачу;
_________________________________________________________________
найменування органу, який видав ліцензію; дата і номер запису в Єдиному державному реєстрі
_________________________________________________________________
юридичних осіб та фізичних осіб — підприємців про видачу ліцензії)
Даю згоду на обробку персональних даних _______________________
__________________ _______________________ ___________ 20____р.
(підпис) (прізвище та ініціали)
Суб’єкт господарювання
|
______________________
(найменування посади керівника
юридичної особи)
|
___________
(підпис)
|
_________________________
(ініціали, прізвище керівника юридичної особи або фізичної особи — підприємця)
|
____ ____________ 20____ р.
МП (за наявності)
Нравится? Лайкни!
|