Додаток 3
до Інструкції про порядок нарахування і сплати єдиного внеску на загальнообов'язкове державне соціальне страхування
(підпункт 4 пункту 1 розділу V)

_________________________________________
(найменування відповідного органу доходів і зборів)
від ______________________________________,
                                  (прізвище, ім'я, по батькові)
що проживає за адресою: ___________________
_________________________________________,
тел. _____________________________________

 ------               ---------------------------------
| ФО |                |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |
--------             ---------------------------------
(реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія та номер паспорта (для фізичних осіб, які мають відмітку у паспорті про право здійснювати будь-які платежі за серією та номером паспорта))

                                          ---------------------------
Серія та номер паспорта |    |    |    |    |    |    |    |    |
                                          ---------------------------

_____________________________________________________________________________________
(коли і ким виданий)

                                                                                 ЗАЯВА
                  про добровільну участь у системі загальнообов'язкового державного соціального
                                                                            страхування                                                                        
                                                                                    або
                                                                       одноразову сплату
                                                            у системі загальнообов'язкового
                                                        державного пенсійного страхування                                                    

Я, ___________________________________________________________________________________,
                                                                                               (прізвище, ім'я, по батькові)
відповідно до статті 10 Закону України "Про збір та облік єдиного внеску на загальнообов'язкове державне соціальне страхування" прошу укласти зі мною договір про добровільну участь у системі:

загальнообов'язкового державного пенсійного страхування                                                                     

загальнообов'язкового державного соціального страхування                                                                    

та взяти мене на облік платником єдиного внеску на добровільних засадах.

Про себе повідомляю:

1. Я є:

1.1. Членом фермерського господарства                                                                                                      

1.2. Членом особистого селянського господарства                                                                                        

1.3. Особою, яка досягла 16-річного віку, не перебуваю у трудових відносинах з роботодавцями, не належу до фізичних осіб - підприємців та осіб, які провадять незалежну професійну діяльність, у тому числі іноземцем та особою без громадянства, яка постійно проживає або працює в Україні, громадянином України, який працює або постійно проживає за межами України, якщо інше не встановлено міжнародними договорами, згода на обов'язковість яких надана Верховною Радою України.                                                                                                                                                           

2. Не укладав(ла) раніше договір про добровільну участь, дія якого не припинена або за яким не виконано передбачені договором умови.

Єдиний внесок зобов'язуюсь сплачувати у строки, визначені договором.

Додатки:

1. _________________________________________________________

2. _________________________________________________________

3. _________________________________________________________

4. _________________________________________________________

5. _________________________________________________________

"___" ____________ 20__ року

____________
(підпис)

________________________
(ініціали, прізвище)