Додаток 1
до Положення про експертну групу
з розгляду документів щодо протезування та/або ортезування учасників антитерористичної операції, які втратили функціональні можливості кінцівок
(пункт 5)

Голові Державної служби України у справах ветеранів війни та учасників антитерористичної операції
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
                        (прізвище, ім'я, по батькові)
місце проживання (перебування): ________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
тел.: _________________________________

Я, __________________________________________________________________________________,
                                 (П. І. Б. учасника антитерористичної операції або П. І. Б. його законного представника)
учасник (законний представник учасника) антитерористичної операції, який втратив функціональні можливості кінцівки (кінцівок), прошу розглянути на засіданні експертної групи при Державній службі України у справах ветеранів війни та учасників антитерористичної операції (далі - Служба) питання доцільності протезування та/або ортезування за кордоном
_____________________________________________________________________________________
                                                              (вказати кінцівки, функціональні можливості яких втрачено)
відповідно до висновку військово-лікарської комісії про потребу у протезуванні та/або ортезуванні та на підставі направлення на забезпечення технічними та іншими засобами реабілітації від ___ ____________ 20__ року N ___.

Потребую (не потребую) допомоги супроводжуючої особи.
      (необхідне підкреслити)

Мені повідомлено, що відповідно до Порядку протезування та ортезування виробами підвищеної функціональності за новітніми технологіями та технологіями виготовлення, які відсутні в Україні, для окремих категорій громадян, які брали участь в антитерористичній операції та/або у забезпеченні її проведення і втратили функціональні можливості кінцівки або кінцівок, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 01 жовтня 2014 року N 518, право на отримання допомоги на протезування та/або ортезування за кордоном може бути використане мною (учасником антитерористичної операції) лише один раз.

Мені надано роз'яснення стосовно обмежень державного фінансування вартості протезування та/або ортезування за кордоном, а також, що в разі перевищення зазначеної вартості доплату різниці за протезування та/або ортезування можна здійснити за рахунок власних коштів або інших не заборонених законодавством джерел фінансування шляхом перерахування відповідних коштів на спеціалізований рахунок Служби, відкритий у державному банку або Державній казначейській службі України, для подальшого перерахування цих коштів закордонному надавачеві послуг.

Я зобов'язуюсь надати Службі протягом 10 робочих днів після повернення з-за кордону підтвердні документи для остаточного розрахунку.

Мене попереджено про відповідальність за подання документів, які містять завідомо неправдиві дані.

Я надаю згоду на обробку моїх персональних даних відповідно до вимог Закону України "Про захист персональних даних".

Мені повідомлено про права, визначені вищевказаним Законом, мету збору персональних даних та подальше їх використання.

____________
(дата)

_________________________________________
(підпис заявника (та/або законного представника)

Заяву та документи на ___ аркушах прийнято ___ ____________ 20__ р. та зареєстровано за N _______.

Додатково для розгляду заяви необхідно подати до ___ ____________ 20__ р. такі документи:
_____________________________________________________________________________________

_________ /_____________________/ "Ознайомився(лась)"___________________________________
   (підпис та прізвище відповідальної особи)                                                            (підпис заявника, законного представника)

  ------------------------------------------------(лінія відрізу)---------------------------------------------

Заяву та документи на ___ аркушах прийнято ___ ____________ 20__ р. та зареєстровано за N _______.

Додатково для розгляду заяви необхідно подати до ___ ____________ 20__ р. такі документи:
_____________________________________________________________________________________

_________ /_____________________/ "Ознайомився(лась)"___________________________________
   (підпис та прізвище відповідальної особи)                                                     (підпис заявника (та/або законного представника)