|
Додаток
до Порядку внесення відомостей про об'єм видобутих підземних вод водокористувачами до автоматизованої системи обліку видобутих підземних вод
|
Зразок бланку (приклад шаблону) заяви:
|
|
Державна служба геології та надр України
|
ЗАЯВА
|
Я, ___________________________________________________________________________________,
(уповноважена особа)
прошу надати доступ до автоматизованої системи обліку для внесення відомостей про об'єм видобутих підземних вод з артезіанської свердловини, що розташована та експлуатується в межах земельної ділянки, яка належить (використовується)
_____________________________________________________________________________________.
Електронна адреса для листування та інформування про роботу з автоматизованою системою обліку видобутих підземних вод: _______________________________________________________________.
Відомості про свердловину
1. Загальні дані
|
|
Номер свердловини
|
|
|
Призначення
|
|
|
Тип води за використанням
|
|
|
Стан свердловини
|
|
|
Спосіб буріння
|
|
|
Дата початку експлуатації
|
|
|
Область
|
|
|
Район
|
|
|
Населений пункт
|
|
|
Географічні координати
|
Широта
|
Градуси
|
Мінути
|
Секунди
|
Водоносний горизонт, що експлуатується
|
|
Довгота
|
Градуси
|
Мінути
|
Секунди
|
|
|
Абсолютна відмітка устя, м
|
Глибина свердло-
вини, м
|
Дебіт (Q), м 3/добу
|
Зниження рівня, (S) м
|
Статичний рівень, м
|
Питомий дебіт, Q/S, м/добу
|
Загальна кількість мгекв/дм 3
|
Карбо-
натна жорст-
кість, мгекв/дм 3
|
Мінера-
лізація, г/дм 3
|
Сухий зали-
шок, г/дм 3
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. Дані про спеціальний дозвіл на користування надрами
|
|
N спец. дозволу
|
|
|
Дата видачі
|
|
|
Вид користування надрами (експлуатація/розвідка)
|
|
|
Термін дії (років)
|
|
|
Підприємство - власник спеціального дозволу (код, найменування)
|
|
|
3. Дозвіл на спеціальне водокористування
|
|
N дозволу
|
Дата видачі
|
Термін дії (років)
|
Ліміт видобутку,
м 3/добу
|
|
|
|
|
|
|
4. Зона суворого режиму (I пояс санітарної охорони)
|
|
Розміри зони, м
|
Є огородження
|
|
|
|
Огородження відсутнє
|
|
|
5. Глибина завантаження ________________________________________________________________
6. Копія свідоцтва про метрологічну атестацію засобів вимірювання/обладнання N _______________
|
|
"___" ____________ 20__ р.
|
|
________________________
(підпис)
|
Нравится? Лайкни!
|