ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства соціальної політики України
18 червня 2012 року N 366
(у редакції наказу Міністерства соціальної політики України
від 25 березня 2016 року N 287)

Голові __________________________________
               (найменування місцевої державної адміністрації)
________________________________________
                                   (прізвище, ініціали) ________________________________________
________________________________________
________________________________________
          (прізвище, ім'я, по батькові, місце проживання/
________________________________________
                      перебування особи, яка подає заяву)

Прошу надати мені статус особи, яка постраждала від торгівлі людьми, відповідно до статті 15 Закону України "Про протидію торгівлі людьми" та допомогу ________________________________
____________________________________________________________________________________
                                                                                          (вказати вид(и) допомоги)

Даю згоду на обробку моїх персональних даних відповідно до Закону України "Про захист персональних даних".

Брав(ла) участь у кримінальному судочинстві:

  так

  ні

Бажаю співпрацювати з органами внутрішніх справ:

  так

  ні

___ _____________ 20__ року

_______________________
(прізвище, ініціали)

__________
(підпис)

Перекладач (за необхідності)

______________________
(прізвище, ініціали)

__________
(підпис)