Додаток 5
до Положення про порядок продажу пакетів акцій акціонерних товариств на відкритих грошових регіональних аукціонах

Фонду державного майна України
(регіональне відділення ФДМУ, Фонд майна Автономної Республіки Крим)

_____________________________________________________________________________________
                              (для фізичних осіб - прізвище, ім'я, по батькові; для юридичних осіб - найменування)
____________________________________________ придбав(ла) на аукціоні,
що відбувся ______________________,
                              (дата проведення аукціону)
пакет акцій
_____________________________________________________________________________________
                                                                              (найменування акціонерного товариства)
у кількості ____________ штук на загальну суму ________________________________________ грн
за рахунок клієнта _____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові, реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія та номер паспорта (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і мають відмітку в паспорті); код платника податків згідно з ЄДРПОУ, місцезнаходження та найменування - для юридичних осіб).

На підставі пункту 6.2. розділу VI Положення про порядок продажу пакетів акцій акціонерних товариств на відкритих грошових регіональних аукціонах, затвердженого наказом Фонду державного майна України від 08 вересня 2000 року N 1871, зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 25 вересня 2000 року за N 652/4873 (у редакції наказу Фонду державного майна України від 19 березня 2012 року N 388), прошу підготувати відповідне розпорядження.

До заяви додаються:

а) копії договору з покупцем про обслуговування та інших документів, які підтверджують доручення покупця на придбання конкретних цінних паперів, на ____ арк.;

б) довідка про розмір державної частки у статутному капіталі клієнта (для юридичних осіб) на ____ арк.;

в) декларація про доходи покупця (для фізичних осіб) на ____ арк.;

г) інформація про відкритий рахунок у цінних паперах у зберігача на ____ арк.

Уповноважена особа

____________
(підпис)

________________________
(ініціали, прізвище)

              М. П.