Здобувач ліцензії ______________________________________________________________________
(для юридичної особи - повне найменування, місцезнаходження, посада, прізвище, ім'я, по батькові керівника)
_____________________________________________________________________________________
(для фізичної особи - підприємця - прізвище, ім'я, по батькові, дані про місце проживання, серія, номер
паспорта, ким і коли виданий)

Телефон ____________, факс _____________, електронна адреса ______________________________
(за наявності)

Ідентифікаційний код: _________________________________________________________________
(для юридичної особи)

Реєстраційний номер облікової картки платника податків (не зазначається фізичною особою, яка через свої релігійні переконання відмовляється від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомила про це відповідний орган державної податкової служби і має відмітку у паспорті - подається копія цієї відмітки) _______________________________________
(для фізичної особи - підприємця)

Банківські реквізити ____________________________________________________________________
(N рахунку, найменування банку, МФО)

Просить видати ліцензію на провадження господарської діяльності з:
_____________________________________________________________________________________
(вказати вид господарської діяльності згідно зі статтею 7 Закону України "Про ліцензування видів
господарської діяльності")

Кількість областей України (включаючи місто Київ), на території яких розташовані системи централізованого водопостачання та/або водовідведення здобувача ліцензії:
_____________________________________________________________________________________

Фактичний річний (плановий календарний) обсяг реалізації діяльності з централізованого водопостачання (тис. м ³ на рік): ______________________________

Фактичний річний (плановий календарний) обсяг реалізації діяльності з централізованого водовідведення (тис. м ³ на рік): ______________________________

Сукупна чисельність населення становить _____________ тис. осіб.

Надана в заяві інформація - достовірна.

______________________________________
(посада уповноваженої особи здобувача ліцензії)

"___" ____________ 20__ р.

________
(підпис)

__________________
(прізвище, ініціали)

Надано згоду на обробку персональних даних (для фізичної особи - підприємця):

____________________________________
(підпис здобувача ліцензії)

М. П. (за наявності)

___________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)