Зразок бланку (приклад шаблону) форми Заяви про отримання ліцензії на право провадження господарської діяльності з захоронення побутових відходів

Образец бланка (пример шаблона) формы Заявления о получении лицензии на право осуществления хозяйственной деятельности по захоронению бытовых отходов

Додаток 1

до Ліцензійних умов провадження
господарської діяльності
з захоронення побутових відходів

(пункт 1.5)

___________________________________________________________________________________

(найменування органу ліцензування)

ЗАЯВА

про отримання ліцензії на право провадження господарської діяльності з захоронення побутових відходів

https://yurist-online.org/

Здобувач ліцензії____________________________________________________________

(для юридичної особи - повне найменування, місцезнаходження, посада, прізвище, ім’я, по батькові керівника)

___________________________________________________________________________

(для фізичної особи-підприємця - прізвище, ім’я, по батькові, дані про місце проживання, серія, номер паспорта, ким і коли виданий)

Телефон _____________, факс _________, електронна адреса _________________

(за наявності)

Ідентифікаційний код: __________________________________________________

(для юридичної особи)

Реєстраційний номер облікової картки платника податків (не зазначається фізичною особою, яка через свої релігійні переконання відмовляється від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомила про це відповідний орган державної податкової служби і має відмітку у паспорті - подається копія цієї відмітки) ___________________________________

(для фізичної особи-підприємця)

Банківські реквізити _____________________________________________________

(№ рахунку, найменування банку, МФО)

Просить видати ліцензію на провадження господарської діяльності з захоронення побутових відходів

Фактичний річний обсяг

захоронення побутових відходів _______ тис. т / тис. м³ на рік (за попередній календарний рік)

Плановий річний обсяг

захоронення побутових відходів _______ тис. т / тис. м³ на рік (на календарний рік)

Полігон/звалище обслуговує населені пункти

з чисельністю населення (сукупно) _____________ тис. осіб

Надана в заяві інформація - достовірна.

_____________________________ _____________ _____________________

1072. уповноваженої особи здобувача ліцензії) (підпис) (прізвище, ініціали)

"___" _______________ 20__ р.

Надано згоду на обробку персональних даних (для фізичної особи-підприємця):

____________________ ______________________

(підпис здобувача ліцензії) (прізвище, ім'я, по батькові)

М.П. (за наявності)

Нравится? Лайкни!