Зразок бланку (форма шаблону) Заяви про отримання ліцензії на провадження діяльності з виробництва (виготовлення) лікарських засобів в умовах аптеки, оптової, роздрібної торгівлі лікарськими засобами:

Образец бланка (форма шаблона) Заявления о получении лицензии на осуществление деятельности по производству (изготовлению) лекарственных средств в условиях аптеки, оптовой, розничной торговли лекарственными средствами:

Додаток 1
до Ліцензійних умов

_____________________________
(найменування органу ліцензування)

ЗАЯВА
про отримання ліцензії на провадження діяльності з
виробництва (виготовлення) лікарських засобів в умовах аптеки,
оптової, роздрібної торгівлі лікарськими засобами

Здобувач ліцензії ______________________________________________

(найменування, місцезнаходження юридичної особи)

_________________________________________________________________

(прізвище, ім’я, по батькові керівника юридичної особи, код згідно з ЄДРПОУ)

_________________________________________________________________

(прізвище, ім’я, по батькові фізичної особи — підприємця)

_________________________________________________________________

(серія, номер паспорта, дата видачі,

_________________________________________________________________

орган, що видав паспорт, місце проживання)

Номер телефону _____________ Адреса електронної пошти __________

Організаційно-правова форма: ___________________________________

Реєстраційний номер облікової картки платника податків (для фізичної особи — підприємця)* _____________________________________________

Ідентифікаційний код юридичної особи ___________________________

Прошу видати ліцензію на провадження такого виду діяльності

за таким місцем (місцями) провадження господарської діяльності:

Прошу за місцем (місцями) провадження господарської діяльності, зазначеним(ими) у цій заяві, провести перевірку:

Крім електронного вигляду, бажаю отримати ліцензію на паперовому носії:

Ліцензійним умовам провадження господарської діяльності з виробництва лікарських засобів, оптової, роздрібної торгівлі лікарськими засобами, імпорту лікарських засобів (крім активних фармацевтичних інгредієнтів) відповідаю і зобов’язуюсь їх виконувати.

Даю згоду на обробку персональних даних з метою забезпечення виконання вимог Закону України “Про ліцензування видів господарської діяльності” (для фізичної особи — підприємця).

Про рішення, прийняте за результатами розгляду цієї заяви, повідомити:

“___” ___________ 20__ року

Дата і номер реєстрації заяви “___” _________ 20__ року № ________

“___” ___________ 20__ року

___________

* Для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідному контролюючому органу і мають відмітку в паспорті, — серія та номер паспорта.

** Зазначається:

для виробництва (виготовлення) лікарських засобів в умовах аптеки — аптека із зазначенням її номера, найменування (за наявності);

для оптової торгівлі лікарськими засобами — аптечний склад (база) із зазначенням його номера, найменування (за наявності), загальної площі та площі виробничих приміщень;

для роздрібної торгівлі лікарськими засобами — аптека із зазначенням її номера, найменування (за наявності); аптечний пункт із зазначенням його номера, найменування (за наявності), номера та найменування (за наявності) аптеки, структурним підрозділом якої він є, лікувально-профілактичного закладу, в якому він розташований.

Нравится? Лайкни!