ЗАЯВА
про отримання ліцензії на провадження господарської діяльності банків пуповинної крові, інших тканин і клітин людини
Здобувач ліцензії
_____________________________________________________________________________________
(найменування юридичної особи / прізвище, ім'я, по батькові фізичної особи - підприємця)
_____________________________________________________________________________________
(місцезнаходження юридичної особи / місце реєстрації фізичної особи - підприємця)
_____________________________________________________________________________________
(місце (місця) провадження господарської діяльності банків пуповинної крові, інших тканин і клітин людини)*
_____________________________________________________________________________________
(для юридичних осіб - код згідно з ЄДРПОУ, для фізичних осіб - підприємців - ідентифікаційний код
_____________________________________________________________________________________
або серія, номер паспорта фізичної особи - підприємця, ким і коли виданий (у разі відмови через
_____________________________________________________________________________________
свої релігійні переконання від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків)
_____________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові керівника юридичної особи)
e-mail: ________________________________________________________________________________
Прошу видати ліцензію на провадження господарської діяльності банків пуповинної крові, інших тканин і клітин людини.
Спосіб отримання повідомлення про прийняте рішення (підкреслити):
нарочно
поштовим відправленням
в електронному вигляді
Спосіб отримання ліцензії (підкреслити):
нарочно
поштовим відправленням
в електронному вигляді
Достовірність наданої інформації підтверджую та ознайомлений, що подання недостовірних даних у документах, що додаються до цієї заяви, є підставою для відмови у видачі ліцензії та анулювання ліцензії (відповідно до статей 12, 13 та 16 Закону України "Про ліцензування видів господарської діяльності").
"___" ____________ 20__ р.
_________________
(підпис заявника)
__________________________
(прізвище, ініціали)
М. П. (за наявності)
Дата і номер реєстрації заяви
"___" ____________ 20__ р. N ___
__________________
(підпис особи, яка
прийняла заяву)
__________________________
(прізвище, ініціали)
____________
* Зазначаються всі місця провадження господарської діяльності банків пуповинної крові, інших тканин і клітин людини.