Зразок бланка (форма шаблону) заяви:
Додаток 1
до Ліцензійних умов
Державна архітектурно-будівельна інспекція України
ЗАЯВА
про отримання ліцензії на провадження господарської діяльності
з будівництва об’єктів __________________________ складності
IV категорії або IV і V категорій
|
1. Найменування юридичної особи (із зазначенням організаційно-правової форми) або прізвище, ім’я та по батькові фізичної особи — підприємця
|
_________________________________________________________________
|
|
2. Місцезнаходження юридичної особи або місце проживання фізичної особи — підприємця
|
____________________________________________
|
|
3. Керівник юридичної особи (посада, прізвище, ім’я, по батькові)
|
____________________________________________
|
|
4. Контактні телефони (номер телефону, за наявності — номер факсу), електронна адреса
|
____________________________________________
|
|
5. Наявність у юридичної особи філій, інших відокремлених підрозділів, якими провадитиметься заявлена діяльність (із зазначенням їх найменування та місцезнаходження)
|
___________________________________________________________________________
|
|
6. Для юридичної особи — ідентифікаційний код згідно з ЄДРПОУ
|
____________________________________________
|
|
7. Для фізичної особи — підприємця:
реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія та номер паспорта (для особи, яка через свої релігійні переконання відмовилася від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків, повідомила про це відповідний орган доходів і зборів та має відповідну відмітку в паспорті)
|
___________________________________________________________________________
|
|
8. Банківські реквізити: номер рахунка, найменування банку, МФО (зазначаються юридичною особою обов’язково, фізичною особою — підприємцем — за наявності)
|
_________________________________________________________________________
|
|
9. Бажаний спосіб одержання документів
|
______________________
|
10. Прошу видати ліцензію на провадження господарської діяльності з будівництва об’єктів ___________________________________ складності
IV категорії або IV і V категорій
________________________________, згідно з таким переліком видів робіт:
(в електронній формі та/або на паперовому носії)
|
Код
|
Вид робіт
|
Категорія
складності
|
11. За наявності раніше виданої ліцензії зазначаються:
_________________________________________________________________
(серія та номер ліцензії (за наявності); номер та дата прийняття рішення про видачу; найменування органу,
_________________________________________________________________
який видав ліцензію; дата і номер запису в Єдиному державному реєстрі юридичних осіб
_________________________________________________________________
та фізичних осіб — підприємців про видачу ліцензії)
З Ліцензійними умовами провадження господарської діяльності з будівництва об’єктів IV і V категорії складності ознайомлений.
Даю згоду на обробку персональних даних _______________________
__________________ _______________________ ___________ 20____ р.
(підпис) (прізвище та ініціали)
Суб’єкт господарювання
|
______________________
(найменування посади керівника
юридичної особи)
|
___________
(підпис)
|
__________________________
(ініціали, прізвище керівника юридичної особи або фізичної особи — підприємця)
|
____ ____________ 20____ р.
МП (за наявності)
________
Примітка. Кожна сторінка заяви нумерується, засвідчується підписом суб’єкта господарювання та скріплюється його печаткою (за наявності).
Нравится? Лайкни!
|