Найменування юридичної особи*

Місцезнаходження юридичної особи

Прізвище, ім’я, по батькові керівника юридичної особи

Прізвище, ім’я, по батькові фізичної особи — підприємця

Організаційно-правова форма

Ідентифікаційний код юридичної особи

Контактна інформація

Номер телефону

Номер факсу

E-mail

Поточний рахунок у національній валюті

№ __________________________________________________________________

в ___________________________________________________________________

Поточний рахунок в іноземній валюті

№ __________________________________________________________________

в ___________________________________________________________________

D-U-N-S номер (за наявності)
(ідентифікаційний номер дільниці, наприклад, номер D-U-N-S дільниці (Data Universal Numbering System — дані універсальної номерної системи) — унікальний ідентифікаційний номер, наданий Dun&Bradstreet, або дані GPS (Global Positioning System — глобальна система навігації та визначення розташування), або номер іншої системи визначення географічного розташування)

Документ, що засвідчує фізичну особу — підприємця

Серія паспорта

Номер паспорта

Дата видачі

Орган, що видав паспорт

Місце проживання (для фізичної особи — підприємця)

Реєстраційний номер облікової картки платника податків**

Найменування структурного підрозділу (або найменування юридичної особи)

Адреса структурного підрозділу (адреса місця провадження діяльності)

Контактна інформація

Номер телефону

Номер факсу

E-mail

За адресою структурного підрозділу наявні (зазначити необхідне):

складські зони (приміщення для зберігання)



умови щодо контролю якості



зони здійснення видачі дозволу на випуск (реалізацію) серії лікарського засобу



Тип продукції, що планується імпортувати (зазначити необхідне):

імпорт зареєстрованих готових лікарських засобів



імпорт зареєстрованих лікарських засобів у формі “in bulk” (продукції “in bulk”)



інша діяльність з імпорту лікарських засобів (будь-яка інша діяльність, не зазначена вище)

Інше (зазначити за наявності)



Умови щодо контролю якості лікарських засобів, які будуть ввозитися на територію України, та інформація про уповноважених осіб (зазначається окремо для кожної уповноваженої особи)

Наявні умови щодо контролю якості лікарських засобів, які будуть ввозитися на територію України



Посада

Прізвище

Ім’я

По батькові

Освіта

Стаж роботи за фахом

Прошу за місцем/місцями провадження господарської діяльності провести перевірку матеріально-технічної бази, кваліфікованого персоналу, а також умов щодо здійснення контролю якості лікарських засобів, що будуть ввозитися на територію України



Додатково до електронної форми бажаю отримати ліцензію на паперовому носії



Бажаю отримати ліцензію:

нарочно



поштовим відправленням за місцезнаходженням/місцем проживання



З порядком отримання ліцензії ознайомлений. Ліцензійним умовам провадження господарської діяльності з виробництва лікарських засобів, оптової та роздрібної торгівлі лікарськими засобами, імпорту лікарських засобів (крім активних фармацевтичних інгредієнтів) відповідаю і зобов’язуюсь їх виконувати



Виробництво лікарських засобів, які планується ввозити на територію України, відповідає вимогам щодо належної виробничої практики лікарських засобів



Згоден на обробку персональних даних з метою забезпечення виконання вимог Закону України “Про ліцензування видів господарської діяльності” (для фізичної особи — підприємця)

Про рішення, прийняте за результатами розгляду цієї заяви, прошу повідомити:

нарочно



поштовим відправленням за місцезнаходженням/місцем проживання



в електронному вигляді



Порядко-вий номер

Інформація про лікарський засіб^***

Міжна-родна непатен-тована назва (МНН)****

Номер реєстра-ційного посвідче-ння в Україні

Код АТС

******

Виробник^*****

Постачальник

Примітки

торго-вельна назва

форма випуску

доза діючої речовини в кожній одиниці

кількі-сть оди-ниць в упако-вці

наймену-вання

країна

наймену-вання

місце-знаходження

країна

адреса

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

Керівник  заявника або фізична особа — підприємець

______________

(підпис)

____________________

(ініціали, прізвище)

_______________________

(посада особи, яка прийняла заяву)

______________

(підпис)

____________________

(ініціали, прізвище)