Главная » Файлы » Другие образцы / Інші зразки » Заявления (формы) / Заяви (форми)

Заява про отримання ліцензії на провадження господарської діяльності з медичної практики.Додаток 1 до Ліцензійних умов
25.04.2016, 15:06


Додаток 1
до Ліцензійних умов

Зразок бланку (приклад шаблону) заяви:

 

 

________________________________
       (найменування органу ліцензування)

 

 

 

ЗАЯВА
про отримання ліцензії на провадження господарської діяльності з медичної практики

Здобувач ліцензії ______________________________________________________________________
                                                                                      (найменування юридичної особи / прізвище, ім'я,
                                                                                             по батькові фізичної особи - підприємця)
_____________________________________________________________________________________
                                 (місцезнаходження юридичної особи / місце реєстрації фізичної особи - підприємця)
_____________________________________________________________________________________
                                                                (місце (місця) провадження медичної практики)*
_____________________________________________________________________________________
                                        (для юридичних осіб - код згідно з ЄДРПОУ, для фізичних осіб - підприємців -
_____________________________________________________________________________________
                                      ідентифікаційний код або серія, номер паспорта фізичної особи - підприємця,
_____________________________________________________________________________________
                                    ким і коли виданий (у разі відмови через свої релігійні переконання від прийняття
_____________________________________________________________________________________
                                                            реєстраційного номера облікової картки платника податків)
_____________________________________________________________________________________
                                                               (прізвище, ім'я, по батькові керівника юридичної особи)
e-mail: __________________________

Прошу видати ліцензію на провадження господарської діяльності з медичної практики.

 

 

Спосіб отримання повідомлення про прийняте рішення (підкреслити):

нарочно

поштовим відправленням

в електронному вигляді

Спосіб отримання ліцензії (підкреслити):

нарочно

поштовим відправленням

в електронному вигляді

 

 

Достовірність наданої інформації підтверджую та ознайомлений, що подання недостовірних даних у документах, що додаються до цієї заяви, є підставою для відмови у видачі ліцензії та анулювання ліцензії (відповідно до статей 12, 13 та 16 Закону України "Про ліцензування видів господарської діяльності").

 

 

"___" ____________ 20__ р.

___________________
(підпис здобувача ліцензії)

         М. П. (за наявності)

_________________
(прізвище, ініціали)

Дата і номер реєстрації заяви

___________________
(підпис особи, яка
прийняла заяву)

_________________
(прізвище, ініціали)

"___" ______ 20__ р. N _____

____________
* Зазначаються всі місця провадження господарської діяльності з медичної практики.


Нравится? Лайкни!


Категория: Заявления (формы) / Заяви (форми) | Добавил: yurist-online
Просмотров: 1442 | Загрузок: 0
Всего комментариев: 0
omForm">
avatar