|
Додаток 1
до Ліцензійних умов
|
Зразок бланку (приклад шаблону) заяви:
|
________________________________
(найменування органу ліцензування)
|
ЗАЯВА
про отримання ліцензії на провадження господарської діяльності з медичної практики
|
Здобувач ліцензії ______________________________________________________________________
(найменування юридичної особи / прізвище, ім'я,
по батькові фізичної особи - підприємця)
_____________________________________________________________________________________
(місцезнаходження юридичної особи / місце реєстрації фізичної особи - підприємця)
_____________________________________________________________________________________
(місце (місця) провадження медичної практики)*
_____________________________________________________________________________________
(для юридичних осіб - код згідно з ЄДРПОУ, для фізичних осіб - підприємців -
_____________________________________________________________________________________
ідентифікаційний код або серія, номер паспорта фізичної особи - підприємця,
_____________________________________________________________________________________
ким і коли виданий (у разі відмови через свої релігійні переконання від прийняття
_____________________________________________________________________________________
реєстраційного номера облікової картки платника податків)
_____________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові керівника юридичної особи)
e-mail: __________________________
Прошу видати ліцензію на провадження господарської діяльності з медичної практики.
|
|
Спосіб отримання повідомлення про прийняте рішення (підкреслити):
|
|
нарочно
|
поштовим відправленням
|
в електронному вигляді
|
|
Спосіб отримання ліцензії (підкреслити):
|
|
нарочно
|
поштовим відправленням
|
в електронному вигляді
|
|
Достовірність наданої інформації підтверджую та ознайомлений, що подання недостовірних даних у документах, що додаються до цієї заяви, є підставою для відмови у видачі ліцензії та анулювання ліцензії (відповідно до статей 12, 13 та 16 Закону України "Про ліцензування видів господарської діяльності").
|
|
"___" ____________ 20__ р.
|
___________________
(підпис здобувача ліцензії)
М. П. (за наявності)
|
_________________
(прізвище, ініціали)
|
|
Дата і номер реєстрації заяви
|
___________________
(підпис особи, яка
прийняла заяву)
|
_________________
(прізвище, ініціали)
|
|
"___" ______ 20__ р. N _____
____________
* Зазначаються всі місця провадження господарської діяльності з медичної практики.
|
Нравится? Лайкни!
|