Зразок бланку (приклад шаблону) форми Заяви про отримання ліцензії з постачання електричної енергії 

Образец бланка (пример шаблона) формы Заявления о получении лицензии на поставку электрической энергии

Додаток 1

до Ліцензійних умов провадження

господарської діяльності

з постачання електричної енергії

(пункт 1.4)

________________________________________________________________________________

(найменування НКРЕКП)

ЗАЯВА

про отримання ліцензії з постачання електричної енергії Здобувач ліцензії_______________________________________________________

(для юридичної особи - повне найменування, місцезнаходження, посада, прізвище, ім’я, по батькові керівника)

________________________________________________________________________________

(для фізичної особи-підприємця - прізвище, ім’я, по батькові (за наявності), дані про місце проживання, серія, номер паспорта, ким і коли виданий)

Телефон _______________, факс ________________, електронна адреса __________________

(за наявності)

Ідентифікаційний код: __________________________________________

(для юридичної особи)

Реєстраційний номер облікової картки платника податків (не зазначається фізичною особою, яка через свої релігійні переконання відмовляється від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомила про це відповідний орган державної податкової служби і має відмітку у паспорті)________________________________________

(для фізичної особи-підприємця)

Банківські реквізити _____________________________________________________________

(№ рахунку, найменування банку, МФО)

Просить видати ліцензію на провадження господарської діяльності з: ______________________________________________________________________________

(вказати вид господарської діяльності)

Надана в заяві інформація - достовірна.

З порядком отримання ліцензії, Ліцензійними умовами провадження господарської діяльності з постачання електричної енергії ознайомлений і зобов’язуюсь їх виконувати.

__________________________________________ _____________ _______________________

(посада уповноваженої особи (підпис) (прізвище, ініціали)

здобувача ліцензії

"___" _______________ 20__ р.

М.П. (за наявності)

Згода на обробку персональних даних (для фізичної особи-підприємця):

_________________________________________ ______________________________________

(підпис здобувача ліцензії) різвище, ім'я, по батькові)

Нравится? Лайкни!