Додаток 4
до Ліцензійних умов

________________________________
(найменування органу ліцензування)

Ліцензіат
_____________________________________________________________________________________
(найменування юридичної особи / прізвище, ім'я, по батькові фізичної особи - підприємця)
_____________________________________________________________________________________
(місцезнаходження юридичної особи / місце реєстрації фізичної особи - підприємця)
_____________________________________________________________________________________
(місце (місця) провадження господарської діяльності банків пуповинної крові,
інших тканин і клітин людини)
_____________________________________________________________________________________
(для юридичних осіб - код згідно з ЄДРПОУ, для фізичних осіб - підприємців - реєстраційний номер
облікової картки платника податків або серія, номер паспорта фізичної особи - підприємця,
ким і коли виданий (у разі відмови через свої релігійні переконання від прийняття
реєстраційного номера облікової картки платника податків)
_____________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові керівника юридичної особи)

Прошу переоформити ліцензію на провадження господарської діяльності банків пуповинної крові, інших тканин і клітин людини від "___" ____________ 20__ р., серія ____ N ___________ у зв'язку із*:

  зміною найменування юридичної особи

  зміною прізвища, імені фізичної особи - підприємця

До заяви додаю такі копії підтверджуючих документів

Порядковий номер

Найменування документа

Кількість аркушів у документі

Спосіб отримання повідомлення про прийняте рішення (підкреслити):

нарочно

поштовим відправленням

в електронному вигляді

Спосіб отримання ліцензії (підкреслити):

нарочно

поштовим відправленням

в електронному вигляді

"___" ____________ 20__ р.

_________________
(підпис ліцензіата)

__________________________
(прізвище, ініціали)

М. П. (за наявності)

Дата і номер реєстрації заяви
"___" ____________ 20__ р. N _____

___________________
(підпис особи, яка
прийняла заяву)

__________________________
(прізвище, ініціали)

____________
* Серія та номер ліцензії зазначаються у випадках, коли рішення про видачу ліцензії було прийняте до 28 червня 2015 року.