|
Додаток 4
до Ліцензійних умов
|
Зразок бланку (приклад шаблону) заяви:
|
________________________________
(найменування органу ліцензування)
|
ЗАЯВА
про переоформлення ліцензії на провадження господарської діяльності з медичної практики
|
Ліцензіат _____________________________________________________________________________
(найменування юридичної особи / прізвище, ім'я, по батькові фізичної особи - підприємця)
_____________________________________________________________________________________
(місцезнаходження юридичної особи / місце реєстрації фізичної особи - підприємця)
_____________________________________________________________________________________
(місце (місця) провадження медичної практики)
_____________________________________________________________________________________
(для юридичних осіб - код згідно з ЄДРПОУ, для фізичних осіб - підприємців - реєстраційний номер
облікової картки платника податків або серія, номер паспорта фізичної особи - підприємця, ким і коли
виданий (у разі відмови через свої релігійні переконання від прийняття реєстраційного номера облікової
картки платника податків)
_____________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові керівника юридичної особи)
Прошу переоформити ліцензію на провадження господарської діяльності з медичної практики від "____" ______________ 20__ р., серія ____ N __________ у зв'язку із*:
 зміною найменування юридичної особи
зміною прізвища, імені фізичної особи - підприємця
До заяви додаю такі копії підтверджуючих документів
|
|
Порядковий номер
|
Найменування документа
|
Кількість аркушів у документі
|
|
Спосіб отримання повідомлення про прийняте рішення (підкреслити):
|
|
нарочно
|
поштовим відправленням
|
в електронному вигляді
|
|
Спосіб отримання ліцензії (підкреслити):
|
|
нарочно
|
поштовим відправленням
|
в електронному вигляді
|
|
"___" ________ 20__ р.
|
__________________
(підпис ліцензіата)
М. П. (за наявності)
|
________________________
(прізвище, ініціали)
|
|
Дата і номер реєстрації заяви
"__" ____ 20__ р. N _____
|
________________________
(підпис особи, яка
прийняла заяву)
|
________________________
(прізвище, ініціали)
|
|
____________
* Серія та номер ліцензії зазначаються у випадках, коли рішення про видачу ліцензії було прийняте до 28 червня 2015 року.
|
Нравится? Лайкни!
|