| Главная » Файлы » Другие образцы / Інші зразки » Заявления (формы) / Заяви (форми) |
| 12.12.2016, 19:00 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Зразок бланку (форма шаблону) Заяви про внесення до Єдиного державного реєстру юридичних осіб, фізичних осіб — підприємців та громадських формувань відомостей про місце провадження господарської діяльності з виробництва (виготовлення) лікарських засобів в умовах аптеки, оптової, роздрібної торгівлі лікарськими засобами: Образец бланка (форма шаблона) Заявления о внесении в Единый государственный реестр юридических лиц, физических лиц - предпринимателей и общественных формирований сведений о месте осуществления хозяйственной деятельности по производству (изготовлению) лекарственных средств в условиях аптеки, оптовой, розничной торговли лекарственными средствами: Додаток 11 до Ліцензійних умов
ЗАЯВА
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Ліцензіатнзіат: |
|
||||||
|
(найменування, місцезнаходження юридичної особи) |
|||||||
|
|
|||||||
|
(прізвище, ім’я, по батькові керівника юридичної особи) |
|||||||
|
|
|||||||
|
(прізвище, ім’я, по батькові фізичної особи — підприємця) |
|||||||
|
|
|||||||
|
(серія, номер паспорта, дата видачі, |
|||||||
|
|
|||||||
|
орган, що видав паспорт, місце проживання) |
|||||||
|
|
|||||||
|
Номер телефону |
|
Адреса електронної пошти |
|
||||
|
Реєстраційний номер облікової картки платника податків (для фізичної особи — підприємця)* |
|
||||||
|
Ідентифікаційний код юридичної особи |
|
||||||
|
Вид господарської діяльності, на яку було видано ліцензію |
|
||||||
|
Дата видачі і серія, номер (за наявності) ліцензії |
|
||||||
|
|
|||||||
Прошу внести до Єдиного державного реєстру юридичних осіб, фізичних осіб — підприємців та громадських формувань відомості про місце провадження виду господарської діяльності, на який отримано ліцензію, а саме:
|
Місце провадження господарської діяльності ** |
Адреса місця провадження господарської діяльності (індекс, область, район, місто/селище міського типу/село/селище, вулиця, будинок тощо) |
Вид господарської діяльності |
Прошу за місцем(ями) провадження господарської діяльності, зазначеним(ими) у цій заяві, провести перевірку:
|
наявності матеріально-технічної бази, кваліфікації персоналу |
|
|
умов щодо контролю якості лікарських засобів, що вироблятимуться |
|
Про рішення, прийняте за результатами розгляду цієї заяви, повідомити:
|
нарочно |
|
|
поштовим відправленням за місцезнаходженням/місцем проживання |
|
|
в електронному вигляді |
|
|
_________________________ (посада особи, яка подала заяву) |
|
____________ (підпис) |
|
___________________ (ініціали, прізвище) |
|
|
|
“___” ___________ 20__ року
Дата і номер реєстрації заяви “___” _________ 20__ року № ________
|
_________________________ (посада особи, яка прийняла заяву) |
|
____________ (підпис) |
|
___________________ (ініціали, прізвище) |
“___” ___________ 20__ року
__________________
* Для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідному контролюючому органу і мають відмітку в паспорті, — серія та номер паспорта.
** Зазначається:
для виробництва (виготовлення) лікарських засобів в умовах аптеки — аптека із зазначенням її номера, найменування (за наявності);
для оптової торгівлі лікарськими засобами — аптечний склад (база) із зазначенням його номера, найменування (за наявності), загальної площі та площі виробничих приміщень;
для роздрібної торгівлі лікарськими засобами — аптека із зазначенням її номера, найменування (за наявності), аптечний пункт із зазначенням його номера, найменування (за наявності), номера та найменування (за наявності) аптеки, структурним підрозділом якої він є, лікувально-профілактичного закладу, в якому він розташований.
Нравится? Лайкни!
| Всего комментариев: 0 | |