Додаток 37
до Порядку

Державному кадастровому реєстратору

__________________________________________
(Держгеокадастр або найменування його
__________________________________________
територіального органу)
від _______________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові фізичної
__________________________________________
особи / найменування юридичної особи)
__________________________________________
(податковий номер / серія та номер паспорта фізичної
__________________________________________
особи, яка через свої релігійні переконання
__________________________________________
відмовилася від прийняття номера)
__________________________________________
(реквізити документа, що посвідчує особу, яка
__________________________________________
звернулася із заявою (назва, номер та серія
__________________________________________
документа, дата його видачі), та документа, 
__________________________________________
що посвідчує повноваження діяти від імені особи)
__________________________________________
(місце проживання фізичної особи / місцезнаходження
__________________________________________
юридичної особи)
__________________________________________
(контактний телефон)

Відповідно до Порядку ведення Державного земельного кадастру прошу виправити помилку, допущену у ___________________________________________________________________________
                                                                              (відомості Державного земельного кадастру,
_____________________________________________________________________________________
                                                                                                 у яких виявлено помилку)
щодо ________________________________________________________________________________
                                          (об'єкт Державного земельного кадастру, у відомостях стосовно якого виявлено помилку)
внаслідок помилки у документації із землеустрою, оцінки земель, а саме
_____________________________________________________________________________________
                                                                                                       (суть помилки)
Дані про об'єкт Державного земельного кадастру, у відомостях стосовно якого виявлено помилку:

Дані про земельну ділянку

Місце розташування земельної ділянки

Кадастровий номер земельної ділянки (за наявності)

Дані про інший об'єкт Державного земельного кадастру, у відомостях стосовно якого виявлено помилку

До заяви додаються:

  документи / посвідчені копії документів, що містять зазначені у повідомленні помилки, допущені у відомостях Державного земельного кадастру внаслідок помилки у документації із землеустрою, оцінки земель (у разі наявності таких документів) ____________________________________________;

  погоджена документація із землеустрою, оцінки земель з виправленими відомостями, яка є підставою для виправлення відповідних помилок у Державному земельному кадастрі;

  документ, що підтверджує внесення плати за внесення до Державного земельного кадастру виправлених відомостей у документації із землеустрою, оцінки земель.

Службова інформація

Реєстраційний номер заяви

Дата реєстрації заяви

Підпис заявника

Прізвище, ім'я та по батькові
Державного кадастрового
реєстратора

М. П. (за наявності)

Підпис Державного кадастрового
реєстратора

Дата подання
заяви

М. П.