| Главная » Файлы » Другие образцы / Інші зразки » Заявления (формы) / Заяви (форми) |
| 12.12.2016, 21:09 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Зразок бланку (форма шаблону) Заяви про внесення змін до Єдиного державного реєстру юридичних осіб, фізичних осіб — підприємців та громадських формувань у зв’язку з припиненням діяльності з імпорту лікарських засобів (крім активних фармацевтичних інгредієнтів) за певним місцем провадження: Образец бланка (форма шаблона) Заявления о внесении изменений в Единый государственный реестр юридических лиц, физических лиц - предпринимателей и общественных формирований в связи с прекращением деятельности по импорту лекарственных средств (кроме активных фармацевтических ингредиентов) по определенному месту проведения: Додаток 17 ___________________________ ЗАЯВА
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Ліцензіат (найменування юридичної особи*) |
||||||
|
|
||||||
|
Місцезнаходження юридичної особи |
||||||
|
|
||||||
|
Прізвище, ім’я, по батькові керівника юридичної особи |
||||||
|
|
||||||
|
Прізвище, ім’я, по батькові фізичної особи — підприємця |
||||||
|
|
||||||
|
Організаційно-правова форма |
||||||
|
|
||||||
|
Ідентифікаційний код юридичної особи |
||||||
|
|
||||||
|
Контактна інформація |
||||||
|
Номер телефону |
|
Номер факсу |
|
|||
|
|
|
|||||
|
Документ, що засвідчує фізичну особу — підприємця |
||||||
|
Серія паспорта |
|
Номер паспорта |
|
|||
|
Дата видачі |
|
Орган, що видав паспорт |
|
|||
|
Місце проживання (для фізичної особи — підприємця) |
||||||
|
|
||||||
|
Реєстраційний номер облікової картки платника податків** |
||||||
|
|
||||||
|
Дата видачі і серія, номер (за наявності) ліцензії |
||||||
|
|
||||||
Прошу внести зміни до Єдиного державного реєстру юридичних осіб, фізичних осіб — підприємців та громадських формувань у зв’язку з припиненням діяльності з імпорту лікарських засобів (крім активних фармацевтичних інгредієнтів) за місцем провадження господарської діяльності, а саме:
|
Найменування структурного підрозділу (або найменування юридичної особи) |
|
|
|
Адреса структурного підрозділу (адреса місця провадження госоподарської діяльності) |
|
|
Також прошу внести зміни у додаток до ліцензії (зазначається у разі необхідності внесення змін у додаток до ліцензії. Інформація не потребує внесення відомостей до Єдиного державного реєстру юридичних осіб, фізичних осіб — підприємців та громадських формувань):
|
Тип продукції, що планується імпортувати (зазначити необхідне): |
||
|
імпорт зареєстрованих готових лікарських засобів |
|
|
|
імпорт зареєстрованих лікарських засобів у формі “in bulk” (продукції “in bulk”) |
|
|
|
Інша діяльність з імпорту лікарських засобів (будь-яка інша діяльність, не зазначена вище) |
||
|
Інше (зазначити за наявності) |
|
|
|
Умови щодо контролю якості лікарських засобів, які будуть ввозитися на територію України, та інформація щодо уповноважених осіб (зазначається окремо для кожної уповноваженої особи) (у разі необхідності внесення змін у додаток до ліцензії) |
||
|
Наявні умови щодо контролю якості лікарських засобів, які будуть ввозитися на територію України |
|
|
|
Посада |
|
|
|
Прізвище |
|
|
|
Ім’я |
|
|
|
По батькові |
|
|
|
Освіта |
|
|
|
Стаж роботи за фахом |
|
|
|
зміна переліку лікарських засобів (в тому числі звуження переліку) |
|
додається змінений перелік лікарських засобів згідно з розділом II в кількості сторінок*** ________ |
|
|
доповнення переліку лікарських засобів |
|
додається доповнення до переліку лікарських засобів згідно з розділом II в кількості сторінок*** ________ |
|
Додаткова інформація (в тому числі наявність додатків до заяви: досьє імпортера та інше): ________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
|
Бажаю отримати додаток до ліцензії: |
|
|
нарочно |
|
|
поштовим відправленням за місцезнаходженням/місцем проживання |
|
|
Про рішення, прийняте за результатами розгляду цієї заяви, прошу повідомити: |
|
|
нарочно |
|
|
поштовим відправленням за місцезнаходженням/місцем проживання |
|
|
в електронному вигляді |
|
II. Інформація про лікарські засоби, що планує ввозити на територію України ліцензіат (цей розділ заповнюється додатково в електронному вигляді (файл Excel на CD-диску)
Найменування суб’єкта господарювання __________________________
_________________________________________________________________
Місцезнаходження юридичної особи _____________________________
_________________________________________________________________
|
Поряд- |
Інформація про лікарський засіб**** |
Міжна-родна непатен-тована назва (МНН)***** |
Номер реєстрацій-ного посвідчення в Україні |
Код АТС ******* |
Виробник****** |
Постачальник |
При-мітки |
||||||
|
торговельна назва |
форма випуску |
доза діючої речовини в кожній одиниці |
кількість одиниць в упаковці |
наймену-вання |
країна |
наймену-вання |
місцезнаходження |
||||||
|
країна |
адреса |
||||||||||||
Номер сторінки / Загальна кількість сторінок
|
Керівник заявника або фізична особа — підприємець |
______________ (підпис) |
|
_________________ (ініціали, прізвище) |
|
|
“___” ___________ 20__ року
|
_______________________ (посада особи, яка прийняла заяву) |
|
_____________ (підпис) |
|
_________________ (ініціали, прізвище) |
“___” ___________ 20__ року
__________
* Згідно з даними Єдиного державного реєстру юридичних осіб, фізичних осіб — підприємців та громадських формувань.
** Для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідному контролюючому органу і мають відмітку в паспорті, — серія та номер паспорта.
*** Згідно з формою, наведеною у розділі II. У разі відсутності змін до переліку лікарських засобів, які плануються до ввезення, розділ II не заповнюється та не подається.
***** Зазначити повне найменування лікарського засобу, зазначене в реєстраційному посвідченні, виданому МОЗ.
***** Зазначити (виключно англійською мовою) міжнародну непатентовану назву діючої речовини лікарського засобу; для багатокомпонентних (комбінованих) лікарських засобів зазначити перелік усіх діючих речовин.
****** Найменування підприємства, уповноважена особа якого надає дозвіл на випуск серій продукції.
******* Код згідно з атомно-терапевтично-хімічною класифікацією.
Нравится? Лайкни!
| Всего комментариев: 0 | |