Додаток 2
до Порядку замовлення, видачі та обліку номерних знаків транспортних засобів, що виготовляються на індивідуальне замовлення їх власників
(підпункт 2 пункту 1 розділу II)

Директору Головного сервісного центру МВС
(начальнику територіального сервісного
центру МВС N _____)
________________________________________
               (прізвище, ім'я, по батькові фізичної особи
________________________________________
         або найменування юридичної особи - замовника)
________________________________________
                                     (місце проживання або
________________________________________
                             місцезнаходження замовника)
________________________________________
                                               (телефон)

Прошу забезпечити виготовлення комплекту індивідуальних номерних знаків на автомобіль марки ___________________________, номерний знак ______________, кузов N _____________________, рік випуску __________, що належить на підставі свідоцтва про реєстрацію ____________________
                                                                                                                                                                                           (серія, номер)
_____________________________________________________________________________________
                                        (найменування юридичної особи або прізвище, ім'я, по батькові фізичної особи,
_____________________________________________________________________________________,
                                                                             місцезнаходження або місце проживання)
та нанести напис ______________________________________________________________________,
                                                                                                                          (напис)
символіку ____________________________________________________________________________,
                                                                                                     (стислий опис символу)
розробити макет номерного знака, провести відповідну перевірку за Єдиним державним реєстром МВС.

До заяви додаю:

1. ___________________________________________________________________________________.
                                                                                (довіреність (додається за потреби))

2. Копію свідоцтва про реєстрацію транспортного засобу.

3. Копію паспортного документа.

4. _______ (за потреби).

5. _______ (за потреби).

___ ____________ 20__ року

____________________
(підпис)