Зразок бланку (форма шаблону) Заяви про зміну інформації у додатку до ліцензії на виробництво лікарських засобів щодо особливих умов провадження діяльності:

Образец бланка (форма шаблона) Заявление об изменении информации в приложении к лицензии на производство лекарственных средств по особым условиям осуществления деятельности:

Додаток 18
до Ліцензійних умов

___________________________
(найменування органу ліцензування)

ЗАЯВА
про зміну інформації у додатку до ліцензії на виробництво
лікарських засобів щодо особливих умов
провадження діяльності

Ліцензіат ____________________________________________________

(найменування, місцезнаходження юридичної особи*)

_________________________________________________________________

(прізвище, ім’я, по батькові керівника юридичної особи)

_________________________________________________________________

(прізвище, ім’я, по батькові фізичної особи — підприємця)

_________________________________________________________________

(серія, номер паспорта, дата видачі,

_________________________________________________________________

орган, що видав паспорт, місце проживання)

Номер телефону ___________ Адреса електронної пошти __________

Реєстраційний номер облікової картки платника податків (для фізичної особи — підприємця)** ____________________________________________

Ідентифікаційний код юридичної особи ___________________________

Прошу внести зміну/зміни у додаток до ліцензії на виробництво лікарських засобів ________________________________________________

_________________________________________________________________,

(дата видачі і серія, номер (за наявності) ліцензії)

яка/які пов’язана/пов’язані із (зазначити необхідне):

Додаткова інформація (в тому числі наявність додатків до заяви: досьє виробничої дільниці та інше): ______________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

“___” ___________ 20__ року

_____________

* Згідно з даними Єдиного державного реєстру юридичних осіб, фізичних осіб — підприємців та громадських формувань.

** Для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідному контролюючому органу і мають відмітку в паспорті, — серія та номер паспорта

Нравится? Лайкни!