Зразок бланку (форма шаблону) Заяви про звуження провадження виду господарської діяльності:

Образец бланка (форма шаблона) Заявления о сужении осуществление вида хозяйственной деятельности:

Додаток 20
до Ліцензійних умов

___________________________
(найменування органу ліцензування)

ЗАЯВА
про звуження провадження виду господарської діяльності

Ліцензіат ____________________________________________________

(найменування, місцезнаходження юридичної особи*)

_________________________________________________________________

(прізвище, ім’я, по батькові керівника юридичної особи)

_________________________________________________________________

(прізвище, ім’я, по батькові фізичної особи — підприємця)

_________________________________________________________________

(серія, номер паспорта, дата видачі,

_________________________________________________________________

орган, що видав паспорт, місце проживання)

Номер телефону ___________ Адреса електронної пошти ___________

Реєстраційний номер облікової картки платника податків (для фізичної особи — підприємця)** ____________________________________________

Ідентифікаційний код юридичної особи ___________________________

Вид господарської діяльності, на яку було видано ліцензію, __________

_________________________________________________________________

Дата видачі і серія, номер (за наявності) ліцензії ___________________

_________________________________________________________________

Прошу звузити провадження виду господарської діяльності, на який отримано ліцензію, виключивши з нього частину:

У зв’язку з цим внести відповідні зміни до Єдиного державного реєстру юридичних осіб, фізичних осіб — підприємців та громадських формувань щодо такого місця провадження господарської діяльності:

Крім електронного вигляду, бажаю отримати ліцензію про звуження провадження виду господарської діяльності на паперовому носії:

Про рішення, прийняте за результатами розгляду цієї заяви, повідомити:

“___” ___________ 20__ року

Дата і номер реєстрації заяви “___” _________ 20__ року № ________

“___” ___________ 20__ року

_____________

* Згідно з даними Єдиного державного реєстру юридичних осіб, фізичних осіб — підприємців та громадських формувань.

** Для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідному контролюючому органу і мають відмітку в паспорті,  — серія та номер паспорта.

*** Зазначається:

для виробництва лікарських засобів — виробнича дільниця із зазначенням переліку лікарських форм, складська зона (приміщення для зберігання, склад), зона контролю якості, зона здійснення видачі дозволу на випуск лікарських засобів;

для виробництва (виготовлення) лікарських засобів в умовах аптеки — аптека із зазначенням її номера, найменування (за наявності);

для оптової торгівлі лікарськими засобами — аптечний склад (база) із зазначенням його номера, найменування (за наявності), загальної площі та площі виробничих приміщень;

для роздрібної торгівлі лікарськими засобами — аптека із зазначенням її номера, найменування (за наявності), аптечний пункт із зазначенням його номера, найменування (за наявності), номера та найменування (за наявності) аптеки, структурним підрозділом якої він є, лікувально-профілактичного закладу, в якому він розташований;

для імпорту лікарських засобів (крім активних фармацевтичних інгредієнтів) — складська зона (приміщення для зберігання, склад), зона контролю якості, зона здійснення видачі дозволу на випуск (реалізацію) серії лікарського засобу.

Нравится? Лайкни!