Додаток 1
до Порядку видачі довідки про чисельність працюючих осіб з інвалідністю
(пункт 2)

Директору ____________________________________________________________________________
                                                                              (відділення Фонду соціального захисту інвалідів)
_____________________________________________________________________________________
                                                                        (найменування / прізвище, ім'я, по батькові)

Код за ЄДРПОУ / реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія та номер паспорта _____________________________________________________________________________

Місцезнаходження / місце проживання:

поштовий індекс ________, область ______________________, район _________________________,
населений пункт __________________, вулиця ____________________________________________,
будинок _______________, корпус _______________, офіс / квартира __________________________,
телефон ______________________________, факс __________________________________________

Форма власності ______________________________________________________________________

Організаційно-правова форма господарювання ____________________________________________

Прошу видати довідку про чисельність працюючих осіб з інвалідністю за період
_____________________________________________________________________________________
                                                                                                  (зазначити період)

Для надання до _______________________________________________________________________
                                                                            (найменування одержувача, якому буде подано довідку)

____________ 20__ року           __________________________________________________________
                                                                                                                     (підпис, П. І. Б., посада)

                                М. П. (за наявності)

____________
* Для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку у паспорті.