Главная » Файлы » Другие образцы / Інші зразки » Заявления (формы) / Заяви (форми)

Заява щодо заміни приймальної гільзи (куксоприймача) / здійснення післягарантійного ремонту протезно-ортопедичного виробу. Додаток 2
16.05.2016, 11:14


Додаток 2
до Положення про експертну групу з розгляду документів щодо протезування та/або ортезування учасників антитерористичної операції, які втратили функціональні можливості кінцівок
(пункт 6)

Скачати зразок бланка (форма шаблону) заяви:

 

Голові Державної служби України у справах ветеранів війни та учасників антитерористичної операції
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
                        (прізвище, ім'я, по батькові)
місце проживання (перебування): ________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
тел.: _________________________________

 

 

ЗАЯВА

Я, __________________________________________________________________________________,
                                (П. І. Б. учасника антитерористичної операції або П. І. Б. його законного представника)
учасник (законний представник учасника) антитерористичної операції, який втратив функціональні можливості кінцівки (кінцівок), прошу розглянути на засіданні експертної групи при Державній службі України у справах ветеранів війни та учасників антитерористичної операції (далі - Служба) питання щодо заміни приймальної гільзи (куксоприймача) / здійснення післягарантійного ремонту протезно-ортопедичного виробу
_____________________________________________________________________________________
                                        (вказати протезний виріб, яким забезпечено учасника антитерористичної операції)

Мені надано роз'яснення стосовно обмежень державного фінансування вартості заміни приймальної гільзи (куксоприймача) / післягарантійного ремонту протезно-ортопедичного виробу підвищеної функціональності за технологіями виготовлення, які відсутні в Україні, а також, що в разі перевищення зазначеної вартості доплату різниці за протезування та/або ортезування можна здійснити за рахунок власних коштів або інших не заборонених законодавством джерел фінансування шляхом перерахування відповідних коштів на спеціалізований рахунок Служби, відкритий у державному банку або Державній казначейській службі України, для подальшого перерахування цих коштів закордонному надавачеві послуг.

Мене попереджено про відповідальність за подання документів, які містять завідомо неправдиві дані.

Я надаю згоду на обробку моїх персональних даних відповідно до вимог Закону України "Про захист персональних даних".

Мені повідомлено про права, визначені вищевказаним Законом, мету збору персональних даних та подальше їх використання.

____________
(дата)

 

_________________________________________
(підпис заявника (та/або законного представника)

Заяву та документи на ___ аркушах прийнято ___ ____________ 20__ р. та зареєстровано за N _______.

Додатково для розгляду заяви необхідно подати до ___ ____________ 20__ р. такі документи:
_____________________________________________________________________________________
_________ /_____________________/ "Ознайомився(лась)"___________________________________
   (підпис та прізвище відповідальної особи)                                                           (підпис заявника, законного представника)

  ------------------------------------------------(лінія відрізу)---------------------------------------------

Заяву та документи на ___ аркушах прийнято ___ ____________ 20__ р. та зареєстровано за N _______.

Додатково для розгляду заяви необхідно подати до ___ ____________ 20__ р. такі документи:
_____________________________________________________________________________________

_________ /_____________________/ "Ознайомився(лась)"___________________________________
   (підпис та прізвище відповідальної особи)                                                     (підпис заявника (та/або законного представника)


Нравится? Лайкни!


Категория: Заявления (формы) / Заяви (форми) | Добавил: yurist-online
Просмотров: 830 | Загрузок: 0
Всего комментариев: 0
omForm">
avatar