| Главная » Файлы » Другие образцы / Інші зразки » Заявления (формы) / Заяви (форми) |
| [ Скачать с сервера (198.5 Kb) ] | 20.07.2016, 10:36 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Образец бланка (форма шаблона) Заявки на участие в конкурсе на реализацию проекта в рамках осуществления Украинско-Польских обменов молодежью в соответствии с Договором между Кабинетом Министров Украины и Правительством Республики Польша о Украинско-Польском Совете обмена молодежью: Зразок бланка (форма шаблону) Заявки на участь у конкурсі на реалізацію проекту в рамках здійснення Українсько-Польських обмінів молоддю відповідно до Договору між Кабінетом Міністрів України та Урядом Республіки Польща про Українсько-Польську Раду обміну молоддю:
ЗАЯВКА
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Розділ 1. Опис проекту та короткий зміст |
|
|
Номер проекту |
|
|
Дата отримання |
|
|
Найменування організації (скорочене найменування) |
|
|
|
|
|
(українською мовою) |
|
|
(англійською мовою) |
|
|
Назва проекту |
|
|
|
(українською мовою) |
|
(англійською мовою) |
|
Тривалість проекту |
||||||||||||
|
||||||||||||
|
Вид заходу (на вибір) |
||||||||||||
|
||||||||||||
приймає одну чи більше груп|
Пріоритети |
|
|
Пріоритети, спрямування проекту: |
|
|
Вид проекту |
|
|
|
|
|
Короткий опис проекту |
|||
|
(українською мовою) Мета: ________________________________________________________________________________ Тема: ________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Профіль: _____________________________________________________________________________ Мета: ________________________________________________________________________________ Тема: ________________________________________________________________________________ Профіль: _____________________________________________________________________________ |
|||
|
Розділ II. Заявник |
|||
|
|
|||
|
Відомості про заявника (особу, уповноважену підписувати договір від імені заявника) |
|||
|
Прізвище ______________________________________ Ім'я ___________________________________ |
|||
|
Посада _______________________________________________________________________________ |
|||
|
Назва організації |
|
||
|
Вулиця, номер будинку |
|
||
|
Місто |
|
Область |
|
|
Поштовий індекс |
|
Номер у державному реєстрі |
|
|
Електронна адреса |
|
Веб-сайт |
|
|
Телефон |
|
Факс |
|
|
|
|||
|
Особа, відповідальна за проект (контактна особа) |
|||
|
Прізвище |
|
Ім'я |
|
|
Посада |
|
|
|
|
Електронна адреса |
|
|
|
|
Телефон |
|
Мобільний телефон |
|
|
Вид організації-заявника |
||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Рівень діяльності |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
Статус |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
Опис організації-заявника (із зазначенням проведених раніше заходів, членства у міжнародних організаціях, мотивації для реалізації проекту) |
||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Розділ III. Заява організації(-й)-партнера(-ів) (заява має бути заповнена, підписана та завірена печаткою партнерської організації з Польщі/України. Оригінал подається додатково) |
||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Інформація щодо партнерської організації |
||||||||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Особа, відповідальна за проект (контактна особа) |
||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Прізвище Ім'я |
||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Посада |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
Електронна адреса |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
Телефон |
|
Факс |
|
|||||||||||||||||||||||||||||
|
Вид організації-партнера |
||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Рівень діяльності |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
Статус |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
Опис діяльності та досвід роботи з партнерською організацією з України/Польщі |
|
Декларація відповідальності партнерської організації |
|
|
|
Я, що нижче підписався, від імені _____________________________________ підтверджую участь на Цим я підтверджую: чесну та відповідальну роботу з партнерською організацією на кожному етапі реалізації проекту; чесне використання ресурсів, наданих партнерською організацією, та статті витрат, профінансовані Радою; я не залишу проект без попередження та без поважних причин; гарантую висвітлення інформації щодо підтримки, наданої проекту Українсько-Польською Радою обміну молоддю, та гарантую поширення інформації про результати).
П. І. Б.: ____________
М. П. Розділ IV. Учасники проекту 1 |
|
Країна проживання |
Загальна кількість молодих людей |
Організація |
Стать |
Вікова група |
||||
|
жін. |
чол. |
14 - 15 |
16 - 17 |
18 - 25 |
26 - 35 |
|||
|
Польща |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Україна |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Всього |
|
|
||||||
|
Інформація щодо керівників груп, супроводжуючих та молодіжних працівників, безпосередньо задіяних у проекті |
||||||
|
(інформація про керівників груп вказується лише в даному розділі) |
||||||
|
Країна проживання |
Загальна кількість лідерів груп |
Організація |
Стать |
Вікова група |
||
|
жін. |
чол. |
14 - 35 |
Старші 35 |
|||
|
Польща |
|
|
|
|
|
|
|
Україна |
|
|
|
|
||
|
Всього |
|
|
|
|
|
|
|
ВСЬОГО учасників (молоді та керівників груп) |
|
|
|
(не більше 24) |
|
Розділ V. Опис проекту |
|
1. Проект |
|
Мотивація створення проекту та його реалізації Цілі створення проекту та його реалізації Основна тема проекту __________________________________________________________________ Заплановані логістичні питання (розміщення, харчування, транспортні послуги тощо), відповідальні особи Шляхи залучення до проекту місцевої громади Визначення оцінки ефективності проекту Шляхи популяризації проекту Проект програми запланованих дій (додається окремо) |
|
2. Партнерство |
|
Інформація щодо заходів з пошуку партнерської організації ____________________________________ Опис учасників з України та Польщі (із зазначенням інформації щодо зустрічей та розробки проекту) Опис шляхів залучення партнерів на всіх стадіях реалізації проекту (підготовка, реалізація, оцінювання, розповсюдження результатів) |
|
3. Участь молоді (освітній вимір) |
|
Шляхи підготовки групи до основних заходів Інформація щодо залучення молоді на всіх стадіях проекту Інформація щодо можливого впливу на розвиток молоді та організації, що Інформація щодо сприяння проекту покращенню обізнаності молоді у сфері української та польської культури |
|
4. Залучення молоді з обмеженими можливостями |
||||||||
|
Інформація щодо залучення до проекту людей з обмеженими можливостями |
||||||||
|
Інформація щодо кількості молоді з обмеженими можливостями, залученої до проекту на всіх етапах його реалізації ________________________________________________________________________ Категорії молоді з обмеженими можливостями
|
|
5. Підготовчий візит |
|
Чи планується проведення підготовчого візиту? Місце проведення підготовчого візиту |
|
6. Результати реалізації проекту (якісні та кількісні) |
|
Шляхи поширення інформації про результати |
|
|
|
Розділ VI. Заявка на проект |
(Всі суми зазначені в євро) |
|
1. Заявка на реалізацію проекту (подається до Українсько-Польської Ради) |
||
|
|
Сума заявки до Українсько- |
Надано (заповнюється керуючою установою) |
|
Організація-заявник |
||
|
витрати на проїзд |
|
|
|
підготовчий візит - витрати на проїзд |
|
|
|
підготовчий візит - витрати на проживання, харчування та організацію проекту |
|
|
|
витрати на підготовку проекту |
|
|
|
витрати на проживання та харчування |
|
|
|
інші витрати на реалізацію проекту, у тому числі транспортні послуги по країні, в якій реалізується проект |
|
|
|
витрати на розповсюдження інформації про досягнуті результати |
|
|
|
спеціалізовані витрати |
|
|
|
витрати на інформаційно-просвітницьку роботу |
|
|
|
Загальна сума проекту організації-заявника |
|
|
|
2. Детальний розрахунок окремих положень заявки на отримання коштів |
||
Графік підготовчого візиту
|
Дата та місце |
Захід |
Очікувані результати |
|
|
|
|
|
|
|
|
Графік обмінів молоддю - поденний графік
|
Дата, місце |
Тема, вид діяльності |
Методи роботи (як буде реалізовано захід) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Розділ VII. Заява відповідальності |
|||
|
(заповнюється особою, уповноваженою діяти від імені заявника (власноруч)) |
|||
|
Я, що нижче підписався, заявляю, що вся інформація, яка міститься у цій заяві, включаючи опис проекту, є коректною, та підтверджую достовірність інформації, що міститься у додатках до цієї форми. Я підтверджую, що моя установа фінансово та організаційно спроможна реалізувати запропонований проект. Я усвідомлюю, що проект може не отримати підтримки, якщо заявники: (а) є банкрутами або щодо них розпочато процедуру ліквідації, їхнє управління переходить під адміністрування суду, уклали угоду з кредиторами, призупинили здійснення господарської діяльності, є предметом розгляду стосовно цих питань, або знаходяться в будь-якій аналогічній ситуації, передбаченій у національному законодавстві; (б) були засуджені за вчинення злочину; (в) не виконали відповідних зобов'язань, пов'язаних із сплатою податків, зборів та інших обов'язкових платежів відповідно до законодавства тієї країни, в якій вони перебувають, або країни-замовника, або країни, в якій контракт повинен був бути виконаний; (г) є особами, щодо яких набрало законну силу рішення суду (щодо вчинення шахрайства, корупційних правопорушень тощо); (ґ) у їх заявці на отримання фінансової підтримки є суб'єктами конфлікту інтересів; (д) у їх заявці на отримання фінансової підтримки надали контрактній установі недостовірну інформацію або необхідна інформація не була надана. Я підтверджую, що ні я, ні установа, від імені якої я дію як законний представник, не маємо відношення до вищезазначеного, та усвідомлюю відповідальність за надання недостовірної інформації. У разі схвалення моєї заявки я надаю право національній керуючій установі публікувати на своєму веб-сайті або на будь-якому іншому інформаційному ресурсі: найменування (назву) та місцезнаходження (адресу) одержувача проекту; предмет проекту; надану суму та рівень фінансування витрат відповідно до затвердженої робочої програми. |
|||
|
Місто |
|
Дата (день/місяць/рік) |
|
|
Прізвище, ініціали |
|
||
|
Посада |
|
||
|
Підпис |
|
Печатка організації заявника |
|
Нравится? Лайкни!
| Всего комментариев: 0 | |