ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства фінансів України
11 квітня 2016 року N 428

Відмітка про одержання:
(вхідний N, дата, штамп ГУ ДФС)

Головне управління ДФС
у _________________________________
               (адміністративно-територіальна одиниця)

Платник акцизного податку -
покупець марок акцизного податку __________________________________________________________________________
                                                                                                                                (найменування - для юридичної особи; прізвище, ім'я, по батькові - для фізичної особи;
________________________________________________________________________________________
                                                                                                     місцезнаходження - для юридичної особи; місце проживання - для фізичної особи;
__________________________________________________________________________________________
                                                                                                                                                     банківські реквізити)

Код за ЄДРПОУ __________________________

Податковий номер або серія та номер паспорта ¹ платника податків __________________________________________________________________

____________
¹ Серію та номер паспорта зазначають фізичні особи, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку у паспорті.

N з/п

Тип марки акцизного податку
(АВ ЛГП, АВ ВП, АІ ЛГП, АІ ВП)

Сума акцизного податку, сплачена за одиницю маркованої продукції, з точністю до тисячного знака, грн

Кількість марок акцизного податку, шт.

Для маркування алкогольних напоїв

код товару згідно з УКТ ЗЕД

опис товару згідно з УКТ ЗЕД

ставки акцизного податку на одиницю товару, грн

місткість тари, л

міцність, об. %

сума акцизного податку, грн

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Усього

х

х

х

х

х

Алкогольні напої імпортного виробництва будуть закуплені за контрактом (договором) від ___.___.20__ N ____ з контрагентом
_______________________________________________________________________________________
                                                                                                                                              (найменування)
___________________________________________________________________________ та ввезені через пункт перетину митного кордону України
________________________________________________________________________________________
                                                                                                                                                   (найменування)

Плату за марки акцизного податку в сумі ___________________ грн внесено відповідно до платіжних документів: від ___.___.20__ N ____; від ___.___.20__ N ____; від ___.___.20__ N ____.

З правилами зберігання марок акцизного податку, маркування і реалізації алкогольних напоїв ознайомлені:

Керівник

__________________
(підпис)

______________________________
(прізвище та ініціали)

Головний бухгалтер

__________________
(підпис)

______________________________
(прізвище та ініціали)

М. П. (за наявності)

Акцизний податок у сумі ______________________________________________________________________________________ грн
                                                                                                                                                             (словами)
відповідно до довідок про сплату акцизного податку, виданих __________________________________________________________________
                                                                                                                                                                                                 (найменування органу ДФС)
______________________________________________________________________________________ від ___.___.20__ N ______;
від ___.___.20__ N ____; від ___.___.20__ N ____; від ___.___.20__ N ____, перераховано до бюджету.

Начальник (заступник начальника) управління (відділу) Головного управління ДФС

у ______________________________
   (адміністративно-територіальна одиниця)
"___" ____________ 20__ року

__________________
(підпис)

______________________________
(прізвище та ініціали)

ДО ВИДАЧІ:

Начальник (заступник начальника) Головного управління ДФС

у ______________________________
    (адміністративно-територіальна одиниця)
"___" ____________ 20__ року
М. П. (за наявності)

__________________
(підпис)

______________________________
(прізвище та ініціали)

Доплату акцизного податку (у разі необхідності) у сумі
_________________________________________________________________________________________ грн
                                                                                                                                                          (словами)
перераховано до __________________________________________________________________________________________
                                                                                                                                  (орган Державної казначейської служби України)
платіжними документами: від ___.___.20__ N ____; від ___.___.20__ N ____; від ___.___.20__ N ____; від ___.___.20__ N ____; від ___.___.20__ N ____.

Начальник (заступник начальника) управління (відділу) Головного управління ДФС

у ______________________________
    (адміністративно-територіальна одиниця)

__________________
(підпис)

______________________________
(прізвище та ініціали)

Начальник (заступник начальника) Головного управління ДФС

у ______________________________
    (адміністративно-територіальна одиниця)
"___" ____________ 20__ року
М. П. (за наявності)

__________________
(підпис)

______________________________
(прізвище та ініціали)

N з/п

Тип марки акцизного податку
(АВ ЛГП, АВ ВП, АІ ЛГП, АІ ВП)

Сума сплаченого акцизного податку за одиницю маркованої продукції з точністю до тисячного знака, грн

Серії

Номери

Кількість марок акцизного податку, шт.

початковий

кінцевий

1

2

3

4

5

6

7

Усього

На вартість, грн

____________
¹  Формується продавцем марок акцизного податку.

Матеріально відповідальна особа
за зберігання та продаж марок акцизного податку

_________________________________
                             (посада)
"___" ____________ 20__ року

__________________
(підпис)

_______________________________
(прізвище та ініціали)

Отримано відповідно до довіреності від ___.___.20__, виданої
____________________________________________________________________________________
                                                                                        (прізвище, ім'я, по батькові та посада особи, яка отримує марки акцизного податку)
________________________________________, зазначені марки акцизного податку в кількості _____________________________________ штук "___" ____________ 20__ року

Особа, яка отримує марки
акцизного податку

 
__________________
(підпис)

_________________________________
(прізвище та ініціали)

Начальник (заступник начальника) Головного управління ДФС

у ______________________________
     (адміністративно-територіальна одиниця)
М. П. (за наявності)

__________________
(підпис)

______________________________
(прізвище та ініціали)