ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства фінансів України
11 квітня 2016 року N 428

Відмітка про одержання:
(вхідний N, дата, штамп ГУ ДФС)

Головне управління ДФС
у ____________________________________
          (адміністративно-територіальна одиниця)

Платник акцизного податку -
покупець марок акцизного податку ______________________________________________________________________________________
                                                                                                                      (найменування - для юридичної особи; прізвище, ім'я, по батькові - для фізичної особи;
________________________________________________________________________________________
                                                                                     місцезнаходження - для юридичної особи; місце проживання - для фізичної особи;
_________________________________________________________________________________________
                                                                                                                                          банківські реквізити)

Код за ЄДРПОУ __________________________

Податковий номер або серія та номер паспорта ¹ платника податків ______________________________________________________________

____________
¹ Серію та номер паспорта зазначають фізичні особи, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку у паспорті.

N з/п

Тип марки акцизного податку
(ТВ ЗФ, ТВ БФ, ТІ ЗФ, ТІ БФ)

Кількість марок акцизного податку, шт.

Для маркування тютюнових виробів

код товару згідно з УКТ ЗЕД

опис товару згідно з УКТ ЗЕД

власна назва

кількість штук в одній пачці

кількість пачок, шт.

максимальна роздрібна ціна без податку на додану вартість та з урахуванням акцизного податку, грн

сума акцизного податку

за специфічними ставками, грн

за адвалорними ставками у відсотках

мінімальне акцизне податкове зобов'язання, грн

до сплати, грн

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

Усього

Доплата акцизного податку (у разі необхідності)

Усього

х

х

х

х

х

Тютюнові вироби імпортного виробництва будуть закуплені за контрактом (договором) від ___.___.20__ N ____ з контрагентом
________________________________________________________________________________________                                                                                                                                                         (найменування)
_________________________________________________________________________ та ввезені через пункт перетину митного кордону України
___________________________________________________________________________________________
                                                                                                                                                  (найменування)

Плату за марки акцизного податку в сумі ____________________ грн внесено відповідно до платіжних документів: від ___.___.20__ N ____; від ___.___.20__ N ____; від ___.___.20__ N ____.

З правилами зберігання марок акцизного податку, маркування і реалізації тютюнових виробів ознайомлені:

Керівник

__________________
(підпис)

_________________________________
(прізвище та ініціали)

Головний бухгалтер

__________________
(підпис)

_________________________________
(прізвище та ініціали)

М. П. (за наявності)

Акцизний податок у сумі _________________________________________________________________________ грн
                                                                                                                                                                          (словами)
перераховано до ________________________________________________________________________________
                                                                                                                                                (орган Державної казначейської служби України)
платіжними документами: від ___.___.20__ N ____; від ___.___.20__ N ____; від ___.___.20__ N ____; від ___.___.20__ N ____; від ___.___.20__ N ____.

Начальник (заступник начальника) управління (відділу) Головного управління ДФС

у ______________________________
    (адміністративно-територіальна одиниця)
"___" ____________ 20__ року

__________________
(підпис)

_________________________________
(прізвище та ініціали)

ДО ВИДАЧІ:

Начальник (заступник начальника) Головного управління ДФС

у ______________________________
    (адміністративно-територіальна одиниця)
"___" ____________ 20__ року

М. П. (за наявності)

__________________
(підпис)

_________________________________
(прізвище та ініціали)

Доплату акцизного податку (у разі необхідності) у сумі
____________________________________________________________________________________ грн
                                                                                                                                               (словами)
перераховано до _______________________________________________________________________
                                                                                                                                              (орган Державної казначейської служби України)
платіжними документами: від ___.___.20__ N ____; від ___.___.20__ N ____; від ___.___.20__ N ____; від ___.___.20__ N ____; від ___.___.20__ N ____.

Начальник (заступник начальника) управління (відділу) Головного управління ДФС

у ______________________________
    (адміністративно-територіальна одиниця)
"___" ____________ 20__ року

М. П. (за наявності)

__________________
(підпис)

_________________________________
(прізвище та ініціали)

N з/п

Тип марки акцизного податку
(ТВ ЗФ, ТВ БФ, ТІ ЗФ, ТІ БФ)

Серії

Номери

Кількість марок акцизного податку, шт.

початковий

кінцевий

1

2

3

4

5

6

Усього

На вартість, грн

____________
¹ Формується продавцем марок акцизного податку.

Матеріально відповідальна особа
за зберігання та продаж марок акцизного податку

_________________________________
                       (посада)
"___" ____________ 20__ року

__________________
(підпис)

_________________________________
(прізвище та ініціали)

Отримано відповідно до довіреності від ___.___.20__, виданої
_________________________________________________________________________________________
                                                                                                  (прізвище, ім'я, по батькові та посада особи, яка отримує марки акцизного податку)
____________________________________, зазначені марки акцизного податку в кількості ___________ штук "___" ____________ 20__ року

Особа, яка отримує марки
акцизного податку

 
__________________
(підпис)

 
_________________________________
(прізвище та ініціали)

Начальник (заступник начальника) Головного управління ДФС

у ______________________________
    (адміністративно-територіальна одиниця)

М. П. (за наявності)

__________________
(підпис)

_________________________________
(прізвище та ініціали)