Додаток 1
до Порядку здійснення процедури сертифікації оператора газотранспортної системи
(пункт 2 розділу II)

Подавач запиту _______________________________________________________________________,
(повне найменування, місцезнаходження, посада, прізвище, ім'я, по батькові керівника суб'єкта господарювання, який подає запит на сертифікацію оператора газотранспортної системи)

телефон ________________, факс _________________, електронна адреса _____________________,
                                                                                        (за наявності)

код за ЄДРПОУ _______________________________________________________________________,
   (для юридичної особи)

просить перевірити відповідність вимогам про відокремлення і незалежність оператора газотранспортної системи.

Обрана модель відокремлення ___________________________________________________________
                                                                                               (згідно із Законом України "Про ринок природного газу")

Опитувальний лист із сертифікації оператора газотранспортної системи та документи, дані та інформація, що вимагаються цим опитувальним листом, додаються.

Достовірність наданої інформації підтверджую.

____________________________
(посада уповноваженої особи Подавача запиту)

____________
(підпис)

_____________________
(прізвище, ініціали)

"___" ____________ 20__ р.

М. П. (за наявності)