Додаток
до наказу Міністерства внутрішніх справ України, Міністерства охорони здоров'я України
06.07.2016 р. N 612/679

обліку фактів звернення та доставлення до _________________________________________
                                                                                                    (найменування закладу охорони здоров'я)
осіб у зв'язку із заподіянням їм тілесних ушкоджень кримінального характеру та інформування про такі випадки органів та підрозділів поліції

Розпочато: ___ ____________ 20__ року

Закінчено: ___ ____________ 20__ року

Інвентарний N ____________________

Термін зберігання - 3 роки.

N
з/п

Дата, час звернення та доставлення постраждалого

П. І. Б. постраждалого, число, місяць, рік народження

Місце проживання/перебування, роботи та номер контактного телефону постраждалого

П. І. Б., місце проживання/перебування, роботи, номер контактного телефону особи, яка доставила постраждалого

Обставини отримання тілесних ушкоджень (дата, час, місце та інші відомості)

П. І. Б. та місце проживання/перебування особи (осіб), яка (які) зі слів постраждалого завдала(ли) йому тілесних ушкоджень кримінального характеру

Дата, час, П. І. Б. працівника закладу охорони здоров'я, який телефоном повідомив чергову частину органу чи підрозділу поліції

П. І. Б. уповноваженого працівника чергової частини органу чи підрозділу поліції, який отримав повідомлення

Характер та локалізація тілесних ушкоджень кримінального характеру

До якого закладу охорони здоров'я та відділення направлено постраждалого, вид лікування (стаціонарне, амбулаторне) або відмова від лікування

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11