Додаток 4
до Інструкції про організацію обліку, зберігання і видачі стрілецької зброї та боєприпасів у Збройних Силах України
(пункт 12 розділу I)

Сторінка 1

Число, місяць

Час спрацювання (година, хвилина)

Номер шлейфа (датчика)

Місце встановлення

Заходи, ужиті начальником варти

1

2

3

4

5

Сторінка 2

Причини спрацювання сигналізації

Час уключення

Підпис начальника варти (помічника начальника варти з ТЗО, оператора ТЗО, чергового частини)

число, місяць

година, хвилина

6

7

8

9

Здав:

______________________
(військове звання)

____________
(підпис)

____________________________
(П. І. Б.)

Прийняв:

______________________
(військове звання)

____________
(підпис)

____________________________
(П. І. Б.)

Зміну дозволяю.

Начальник варти

____________________
(військове звання)

____________
(підпис)

_______________________
(П. І. Б.)