ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства фінансів України
11 квітня 2016 року N 428

N з/п

Дата видачі марок акцизного податку

Найменування (П. І. Б.) одержувача (покупця),
код за ЄДРПОУ (податковий номер або серія та номер паспорта ¹ платника податків)

Вхідний номер і дата реєстрації Заявки-розрахунку
в органах ДФС

Тип марки акцизного податку (АВ ЛГП, АВ ВП)

Сума акцизного податку з одиниці маркованої продукції з точністю до тисячного знака, грн

Видано марок акцизного податку

Код та опис товару згідно з УКТ ЗЕД

Сума плати за видані марки акцизного податку

Номер, дата платіжного документа на перерахування плати за марки акцизного податку

Довідка органу ДФС про сплату акцизного податку

Марки акцизного податку видано за довіреністю
(дата, серія, N),
П. І. Б. одержувача (покупця) марок акцизного податку

Особистий підпис одержувача (покупця) марок акцизного податку

серії

номери

кількість, шт.

N, дата

сума сплаченого акцизного податку при отриманні марок акцизного податку

початковий

кінцевий

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17