ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства фінансів України
11 квітня 2016 року N 428

N з/п

Дата видачі марок акцизного податку

Найменування (П. І. Б.) імпортера (замовника),
код за ЄДРПОУ (податковий номер або серія та номер паспорта ¹ платника податків)

Контракт (договір)
(дата, N, найменування нерезидента)

Вхідний номер і дата реєстрації Заявки-розрахунку
в органі ДФС

Тип марки акцизного податку (ТІ ЗФ, ТІ БФ)

Видано марок акцизного податку

Сплачено акцизного податку

Сума плати за видані марки акцизного податку

Номер, дата платіжного документа на перерахування плати за марки акцизного податку

Марки акцизного податку видано за довіреністю
(дата, серія, N),
П. І. Б. одержувача (покупця) марок

Особистий підпис одержувача (покупця) марок акцизного податку

серії

номери

кількість, шт.

при отриманні марок акцизного податку, грн

номер, дата платіжного документа, що підтверджує сплату акцизного податку

початковий

кінцевий

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16