ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства фінансів України
11 квітня 2016 року N 428

N з/п

Дата видачі марок акцизного податку

Найменування (П. І. Б.) одержувача (покупця),
код за ЄДРПОУ (податковий номер або серія та номер паспорта ¹ платника податків)

Вхідний номер і дата реєстрації Заявки-розрахунку
в органі ДФС

Тип марки акцизного податку
(ТВ ЗФ, ТВ БФ)

Видано марок акцизного податку

Номер, дата платіжного документа на перерахування плати за марки акцизного податку

Марки видано за довіреністю
(дата, серія, N),
П. І. Б. одержувача (покупця) марок

Особистий підпис одержувача (покупця) марок акцизного податку

серії

номери

кількість, шт.

початковий

кінцевий

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12